Clínica de la enfermedad

Sintomas y signos:

1. Dolor: Síntoma más frecuente.

2. Signos locales: calor, rubor, y tumefacción.

3. Dilatación de venas superficiales.

4. Cianosis.

5. Edema.

6. Signo de Hormams: Dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal. Es inespecífico y en general poco útil ya que con mucha frecuencia está ausente.

Su mayor peligro es que se produzca una embolización del trombo (ejemplo:TEP).

Importante distinguir de la isquemia arterial: Regla de las 5 p: pain, pallor, pulselessness, paresthesias, paralysis.

Aumenta la sensibilidad pretest: Paciente con Cáncer en el momento actual, cirugías recientes, inmovilizaciones... 

En general, las escalas utilizadas para valorar la probabilidad de padecer TEP tienen utilidad aquí también. La Escala de Wells y Escala de Ginebra que van a determinar junto con el Dimero D el grado de probabilidad de padecer TEP y TVP y por tanto van a condicionar el manejo del paciente y las pruebas a realizarle:

• Destacamos la Escala de Wells: en la que se considera Baja probabilidad: 0-1 puntos. Intermedia: 2-6 puntos. Alta: ≥7 puntos. Los ítems que tiene en cuenta son: DX alternativo poco probable (3 pts), signos y síntomas de TEP 3 (pts), antecedentes de TEP (1,5 PTS) Inmovilización o cirugía en el último mes (1,5  pts), Frecuencia cardíaca mayor de 100 (1,5),(1) Hemoptisis (1,0) Cáncer en tratamiento (1,0).

• Dimero D positivo: Más de  500 ng/mL. Actualmente se recomienda ajustarlo por edad siguiendo la fórmula:  edad × 10 ng/mL. Ej : Paciente de 80 años: Positivo si Dimero D más de 800 ng/dl.

Principales hallazgos

La exploración ecográfica básicamente tiene en cuenta:

1. Ocupación de material hipoecogénico (si es agudo) (mayor ecogenicidad si es crónico) en el interior del vaso.

2. Ausencia de compresibilidad del vaso.

3. Flujo Doppler disminuído.

4. Flujo espectral reducido.

- Sistema venoso profundo: Femoral común y superficial.  Desembocadora de la profunda. Poplítea y tronco tibioperonéo. Tibial anterior en el aspecto anterior de la pierna.

- Sistema venoso superficial: Safena mayor y menor y venas gemelares.

****** VENA DE GIACOMINI: Vena que comunica la vena safena mayor con la menor. Está presente en el 70 % de la población y se trata prácticamente de una extensión cranela de la vena safena menor.

** La trombosis del venoso superficial también se denomina TROMBOFLEBITIS**: Se manifiesta como un cordón indurado que además de presentar los signos anteriormente descritos aparece edema asociado e hiperecogenicidad de la grasa adyacente.

En algunos pacientes el flujo venoso se encuentra lento, sin que haya una verdadera trombosis. En estos casos podemos ayudarnos de maniobras de compresión en zonas más distales para percibir mediante el uso de Doppler si existe o no flujo.

*VENA SAFENA MAYOR= VENA SAFENA MAGNA=VENA SAFENA INTERNA:Se origina por delante del maleolo medial como continuación de la vena dorsal medial. Termina en la vena femoral perforando la fascia cribiforme (hiato safeno).

*VENA SAFENA MENOR= VENA SAFENA SUPERFICIAL:Se origina como continuación de la vena dorsal lateral. Termina en la vena poplítea a nivel del rombo poplíteo.

* No se debe comprimir fuertemente el vaso ni zonas adyacentes por si el trombo es fresco propiciar desprenderlo.

* En el caso de encontrarnos frente a una trombosis crónica los hallazgos serán: engrosamiento focal excéntrico de la pared venosa, calcificaciones en pared, ecogenicidad aumentada en el interior del vaso, desarrollo de colaterales, permeabilidad parcial del vaso.

¿Celulitis?

Engrosamiento de la piel + Hiperemia del tejido celular subcutáneo + bandas heterogénas y aneocicas entrelazadas  +/- adenopatías.

Ej: "Engrosamiento, hiperecogenicidad, con discreto aumento de la vascularización Doppler e infiltración del líquido en el tejido celular subcutáneo en..., en relación con probable celulitis".

 

¿Insuficiencia vensoa=varices?

De forma habitual las venas del sistema venoso perforante (que pasan sangre del sistema superffcial al profundo) no son visibles en la exploración ecográfica. Cuando son visibles suele deberse a que existe insuficiencia venosa, cuya principal causa es un mal funcionamiento valvular debido a la hipertensión venosa producida por un episodio de trombosis profunda previa.

Debemos estudiar principalmente la VENA SAFENA MAYOR Y MENOR y se apreciará que las venas dependientes de ellas presentarán reflujo (de 0,5 s para las venas superficiales y 1 s para las profundas ) así como edema circundante, flebolitos en las venas afectadas, tortuosidad y dilatación de hasta 0,8 cm.

Ej: "Se aprecian singos de insuficencia venosa (venas de aspecto varicoso), a expensas de sistema venoso profundo y superficial junto con la presencia de edema en tejido cecular subcutáneo en..., sin/con signos de trombosis asociada"

Ej: "Se aprecia cordón varicoso flebítico superficial en la región..."

 

Otros aspectos interesantes

Muchas veces es difícil reconocer el flujo Doppler y nos debemos apoyar mayormente en la ausencia o no de compresibilidad.

Protocolo y preparación del estudio

Paciente en decúbito supino o con el tórax más alto que los miembros inferiores

Informe tipo de Trombosis Venosa Profunda en MI

En el informe de la valoración del sistema venoso profundo debemos examinar las siguientes venas:

Iliaca externa, vena femoral superficial y división con profunda, vena poplítea y tronco tibioperoneo principalmente.

Importante: SI EN LA EXPLORACIÓN DOPPLER ESTAMOS VIENDO EXTENSIÓN DEL TROMBO HASTA LA VENA FEMORAL COMÚN TENEMOS QUE SEGUIR EXAMINANDO INCLUSO HASTA LA  EL CAYADO SAFENOFEMORAL Y UN POCO POR ENCIMA PARA EVLUAR SI LA VENA ILÍACA EXTERNA Y COMÚN SE ENCUENTRAN  AFECTADAS.