Clínica de la enfermedad
Situación del paciente:
Paciente joven que refiere historia frecuente de disfagia tras la ingesta de carne y que, a veces, mejora con la ingesta de agua. No tiene clínica de pirosis. Se sospecha que puede tener acalasia debido a la disfagia a un sólido.
Principales hallazgos
Telemando con radiografía baritada para observar el tránsito esofagogastroduodenal:
Esófago de peristaltismo y calibre normal.Llama la atención la existencia de engrosamiento e irregularidad de los pliegues en tercio distal esofágico, con prominencia de los horizontales por contracción de la submucosa (esófago felino). No se observa hernia de hiato, ni imágenes de reflujo gastroesofágico durante esta exploración.
En estómago se aprecia motilidad y vaciamiento normales. Pliegues sin alteraciones. No se observa imagen sugerente de nicho ulceroso.
En bulbo y marco duodenal se aprecia normalidad.Dado que no existe reflujo gastroesofágico, los signos evidenciados en esófago en esta exploración son muy sugerentes de esofagitis eosinofílica y necesitan de confirmación por EDA.
Otros aspectos interesantes
La sospecha diagnóstica se estable por: Una endoscopia digestiva alta, buscando un esófago anillado, con estenosis, microabcesos blanquecinos e incluso desgarro y estudio mediante TELEMANDO ya que estos pacientes pueden ser derivados por sospecha de alteración esofágica motora, anillo de Schatzki, reflujo gastroesofágico o de otras alteraciones que son valorables mediante esta prueba.
En este paciente caso al cabo de los meses e realiza la endoscopia digestiva alta. Sus hallazgos son: Esófago tiene un calibre normal, morfología anillada, con surcos lineales y pápulas blanquecinas, sugerente de esofagitis eosinofílica. Se toman biopsias de esófago proximal y distal para enviar a Anatomía Patológica. Previamente a la realización de la EDA y posibles biopsias posteriores, se le dijo al paciente que suspendiese el tratamiento con IBPs, ya que podrían enmascarar el caso de esofagitis eosinofílica. El estómago tiene: calibre, morfología, motilidad, distensibilidad, pliegues y mucosa normales. No se aprecian lesiones. Fundus bien visualizado en retrovisión sin lesiones. Píloro centrado y permeable. El duodeno tiene bulbo normal. El resto hasta la segunda porción duodenal sin lesiones.
El estudio de Anatomía Patológica de las biopsias de esófago proximal y distal informa de:
Esófago proximal: epitelio esofágico sin alteraciones morfológicas significativas. No se identifican polimorfonucleares eosinófilos en la muestra remitida.
Esófago medio y distal: presencia, en uno de los fragmentos, de polimorfonucleares eosinófilos, que se sitúa entre 15 y 20 eosinófilos por campo de gran aumento (CGA).
------------------------------------------------------------------------------------------
Evolución:
Por tanto, se le diagnostica al paciente esofagitis eosinofílica moderada. Se le manda al paciente: una dieta con exclusión de carnes y pescados, un corticoide tópico (Fluticasona líquida), que continúe tomando IBPs y seguimiento.
Al año y medio, la esofagitis eosinofílica no tiene respuesta clínica a fluticasona pero sí a los IBPs. Con la dieta de exclusión tampoco ha notado mejoría. En la última revisión tras EDA y biopsias con esofagitis eosinofílica de intensidad grave, se le ha derivado a Alergología. Se realiza estudio de alergias a alimentos y negativo. Se le pone dieta normal y se pauta omeprazol 40 mg diariamente.
Finalmente, seis meses después, el paciente tiene respuesta clínica e histológica. No tiene disfagia ni episodios de impactación alimentaria. No tiene náuseas ni vómitos pero sí pirosis. Se realiza prueba en AP: tercio distal y proximal con aislados polimorfonucleares eosinófilos que no alcanzan los 10 eosinófilos/CGA.
Peculariedades del paciente
La esofagitis eosinofílica es una enfermedad esofágica crónica inmunomediada que se caracteriza por síntomas esofágicos con histología inflamatoria eosinofílica. Es una enfermedad de incidencia creciente, por motivos desconocidos. Suele debutar en varones
de entre 20 y 30 años y también en algunos niños. Su patogenia se relaciona con diversos factores: genéticos, ambientales y del huésped. Los mecanismos inmunológicos del huésped están a medio camino entre los mediados por IgE y una respuesta Th2. También se caracteriza por una elevación significativa de IgG4. La esofagitis eosinofílica se relaciona con alergias alimentarias y estacionales, sugiriendo un mecanismo inmune de respuesta frente al ambiente. El 75% de pacientes son atópicos, y la
mayoría son alérgicos a alimentos o aero-alérgenos. De hecho, las restricciones con determinados alimentos pueden revertir la enfermedad, que recurre al reintroducirlos.
En cuanto a la clínica, lo más común es la disfagia. También puede haber: dolor torácico, impactación de cuerpo extraño esofágico, reflujo o dolor abdominal. En niños, los vómitos son comunes.
Diagnóstico de confirmacion: Toma de biopsias esofágicas y estudio anatomopatológico. Se debe observar mínimo 15 polimorfonucleares eosinófilos por campo de gran aumento (CGA) o 60 por mm 2 . Además, se debe hacer exclusión de otras causas de hipereosinofilia tisular y valoración por un alergólogo, por la asociación con las alergias alimentarias.
Protocolo y preparación del estudio
Imágenes tomadas en bipedestación y en decúbito supino y prono.