Clínica de la enfermedad
Clínica
Se trata de un paciente de 56 años con insuficiencia aórtica y fibrilación auricular como antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor intenso en hemiabdomen superior. Se encuentra hemodinámicamente intestable con cifras de tensión arterial de 60/30. La exploración física revela un abdomen en tabla, con pulsos distales conservados y simétricos. En la analítica destaca una leucocitosis de 22.000 céls/mm3 con desviación izquierda, por lo que la sospecha diagnóstica inicial es una sepsis de origen abdominal.
Se ingresa al paciente y se le realiza una TC sin contraste intravenoso. Los hallazgos más significativos fueron: líquido peritoneal con densidad de unas 40 Unidades Hounsfield (UH) de distribución perihepática y periesplénica, así como líquido con más densidad (90 UH) a nivel de polo caudal del bazo con extensión a FII, ambos compatibles con hemoperitoneo (aunque en diferentes estadios evolutivos). Además, se encontraron calcificaciones en la arteria aorta, colelitiasis infundibulares, una hernia inguinoescrotal izquierda que contiene grasa y un asa de colon sigmoides junto y una hernia inguinal derecha de contenido graso y una pequeña porción de la vejiga urinaria.
Ante dichos hallazgos, se decide completar el estudio con una TC con contraste en fases arterial, venosa y tardía, con el fin de localizar el punto sangrante. Se aprecia una pequeña área hipocaptante en la porción inferior del bazo que no realza en las sucesivas fases de adquisición y que podría corresponder a laceración esplénica, proponiéndose como posible origen del hemoperitoneo. El tronco celiaco, arteria mesentérica superior y arteria aorta abdominal junto con vasos iliacos, se encuentran normales, sin ningún punto sangrante. Tampoco hay signos de rarefacción grasa o de infección (como abscesos), en la cavidad abdominal. Al observar las fases portal y tardía, se observan los hallazgos ya encontrados en la TC sin contraste: líquido con distintas densidades que traduce contenido hemático en diferentes estadios evolutivos, posiblemente secundarios a una pequeña laceración esplénica. En el diagnóstico final se plantea también la posibilidad de otra causa como deserosamiento de asas de intestino delgado.
Se realiza una TC sin contraste a los 5 días, con reducción importante de la cantidad de hemoperitoneo. Sin embargo, al décimo día del ingreso, el paciente refiere un aumento del tamaño de la hernia en el lado izquierdo, y, al hacer una TC sin contraste intravenoso, se observa una hernia inguinoescrotal izquierda con una gran cantidad de hemoperitoneo.
El paciente en los siguientes días permanece estable, y se decide pautarle beta-bloqueantes y furosemida (tratamiento habitual), administración de complejo protrombínico y control de la hemoglobina y posible sangrado o signos de isquemia intestinal. El paciente mantiene una buena evolución clínica con el tratamiento conservador y en las TC de control se muestra una disminución importante del hemoperitoneo, pero una hernia inguinoescrotal izquierda con pérdida de derecho a domicilio (volumen estimado de casi 5 L de los que unos 2,7 L corresponden a hematoma).
Además, se hace una interconsulta a Hematología, ya que, en este paciente con hemoperitoneo espontáneo, y dado que tenía antecedentes de epistaxis desde la infancia, es recomendable realizar estudio de diátesis hemorrágica.
Principales hallazgos
Hemoperitoneo espontáneo
El hemoperitoneo espontáneo se define como la presencia de sangre en la cavidad peritoneal que no está relacionada con un traumatismo, siendo una patología diagnosticada usualmente por el radiólogo. Se trata de una causa poco frecuente de abdomen agudo.
Su diagnóstico casi siempre es insospechado hasta el momento de la obtención de imágenes, ya que puede haber distensión abdominal asociada, descenso del hematocrito y, ocasionalmente, signos de shock hipovolémico, que puedan hacer pensar en otro cuadro. (1). Las pruebas de imagen realizadas para evaluar la causa del dolor abdominal permiten detectar el hemoperitoneo. Las modalidades de imagen disponibles para realizar el diagnóstico incluyen la ecografía rápida (ECO-FAST, especialmente útil en pacientes inestables), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) (1). Esta última es menos rentable y accesible. Por lo tanto, la TC resulta la prueba clave en el diagnóstico, puesto que puede revelar el origen de la hemorragia (a través de la extravasación de contraste), además de proporcionar información sobre el tiempo transcurrido desde que se produjo el episodio hemorrágico (UH variables de sangre fresca, coagulada y lisada). (2)
Es destacable la presencia de hemoperitoneo espontáneo durante el embarazo, especialmente en el contexto de la rotura de quistes ováricos. De hecho, debe diferenciarse la rotura de un quiste ovárico de un embarazo ectópico, siendo muchas veces el hemoperitoneo el único signo de un embarazo ectópico, y requiriendo de la obtención de los niveles de HCG en cualquier mujer con dolor pélvico. (3)
El manejo del hemoperitoneo espontáneo incluye medidas de soporte, aunque técnicas endovasculares o cirugía podrían ser necesarias. (1)
Imágenes
TC abdominal con contraste en fase arterial, corte axial (A) y TC abdominal con contraste en fase portal, corte axial (B). Se observa líquido perihepático y periesplénico (flechas blancas), compatible con sangrado por su densidad medida en UH (unas 40 UH). Nótese la imagen de alta densidad en infundíbulo vesical en A. En la imagen B, cabe destacar una pequeña área hipodensa en la pared posterior del bazo compatible con una posible laceración esplénica (flecha naranja), hallazgo que no se observaba en la TC sin contraste.
TC abdominal sin contraste en corte axial (C). Se observa líquido a nivel del polo inferior del bazo, hiperdenso (aproximadamente 90 UH, flecha roja), en relación con sangrado en distintas fases evolutivas. TC abdominal sin contraste en corte axial a nivel de hipogastrio (D). Se señala con una flecha amarilla una voluminosa hernia inguinal izquierda que contiene grasa y un asa de colon sigmoides (esta última no visible en la imagen).