Clínica de la enfermedad

Clínica:

- Dolor abdominal, síncope, hematemesis (vómito con sangre), melena (heces oscuras-indicativo de hemorragia digestiva alta), hematoquecia (heces acompañadas de sangre fesca - indicativo de hemorragia digestiva baja), rectorragia (sangre de color roojo) hipotensión, deshidratación, taquicardia.

Principales hallazgos

Valores en UH de la sangre y el contraste:

- Sangre hiperaguda (el paciente se encuentra sangrado en el momento de realizarle la TC):  35-45 UH.

- Sangre aguda en forma de coágulo: 60-90 UH.

- Hematoma (semanas y meses después del sangrado cuando el coágulo empieza a reabsorverse): La densidad va reduciéndose: < 35 UH.

- Extravasación de contraste: ~300 UH.

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Signos directos de sangrado agudo:

Podemos distinguir aquellos signos que podemos apreciar en la TC sin contraste y por otra parte los que podemos identificar en la TC con contraste:

TC sin contraste:

1. A simple vista líquido mucho más hiperdenso que el agua (mayor nivel de atenuación): Podemos identificar el signo del coágulo centinela (>60 UH): que hace referencia a que entre el líquido de alta densidad (que sugiere sangre) el de mayor densidad (más coagulada) se debe encontrar cerca del punto sangrante.

2. A simple vista  líquido con densidad mayor que la del agua pero sin ser tan hiperdenso como el coágulo: Correspondiente a un estadio evolutivo previo al coágulo; sangre muy fresca.

3. Si medimos sus UH nos encontramos que tiene una medida de entre 35-45 UH (hiperaguda/hematoma) o entre 60-90 UH (sangre aguda o formando coágulo). 

TC con contraste:

1. Hematomas parenquimatosos (hipodensos con respecto al parénquima que capta contraste): Hematomas subcapsulares: Colecciones MÁS HIPODENSAS que el parénquima captante de contraste del órgano donde se encuentran.  Como son subcapsulares cuando crecen comprimen el órgano donde se encuentran.Hematomas intraparenquimatosos: Colecciones MÁS HIPODENSAS que el parénquima captante. Son irregulares.  

2. Extravasación activa de contraste (hasta 90-300 UH). Dependiendo de la fase en la que nos encontremos, arterial, portal o tardía el sangrado será de tipo arterial o venoso. También la forma en la que se produce la extravasación de contraste nos ayuda a indentificar si es arterial o venoso. Si la morfología es en forma de chorro o jet es arterial mientras que si la morfología es difuminado es venoso.

Signos indirectos que nos deben hacer sospechar sangrado:

Neumoperitoneo: Siempre ante una sospecha de sangrado debemos de visulziar las imágenes ne venta pulmonar para indetificar si existe perforación asociada. De forma viceversa la perforación de víscera es sugernte de sangrado.

Inflamación de la grasa adyacente al órgano afectado, engrosamientos murales...

Tener en cuenta que es frecuente que pacientes con sangrado peritoneal tengan conjuntamente líquido peritoneal (ascitis). En esto pacientes la separación de la sangre coagulada puede dar lugar a efecto en capas del líquido por las diferentes densidades.

Tener en cuenta también que normalmente la identificación de sangrados con extravsación de contraste va a requerir en la mayoría de los caoss de una arteriografía terapeútica. En los demás casos dependerá de la situación clínica del paciente.

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Importante por tanto tener en mente que la densidad de la sangre varía según su estadio evolutivo:

1.HIPERAGUDA/HEMATOMA :  35-45 UH o incluso densidad menores (cuanto más hiperaguda sea menor será su densidad siendo incluso cercana al aguda 0-25 UH. Normalmente se verá ligeramente hipodensa con respecto al parénquima adyacente (y más hiperdensa que el agua, por lo general). ¡¡ES DIFÍCIL VISUALIZAR LA SANGRE EN ESTA FASE A NO SER QUE EL PACIENTE ESTÉ SANGRANDO EN EL MOMENTO DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA!!. 

2.FORMANDO COÁGULO/AGUDA: HIPERDENSA: 60-90 UH.  Desde que se forma el coágulo su densidad permanece elevada hasta el 4 día, a partir del cual empieza a disminuir su densidad. Del 4 día hasta el 10 se produce la disminución densidad a nivel perférica del coágulo, permaneciendo el centro aún hiperdenso. Del 11 día hasta los 6 meses el centro se va haciendo hipodenso.

3.CRÓNICA: La densidad vuelve a bajar- HIPODENSA.   A partir del 4 día, como hemos dicho, ya se va produciendo una reducción de su densidad

Otros aspectos interesantes

La arteriografía es menos sensible que al TC en al detección de sangrado.

Informe tipo de Sangrado en la TC

1. Imagen. TC sin contraste: Control de hematoma de bazo 6 meses después del daño. La sangre posee una densidad de 25 UH debido a la degradación los materiales proteícos de la misma.

2. Imagen. TC con contraste: Control de un hematoma localizado en bazo 15 días después del daño esplénico. Sangre con densidad de 76 UH (coagulada) en comparación con el parénquima esplénico captante de contraste que es de 136 UH. 

3. Imagen. TC sin contraste: Sangre localizada a nivel subcapsular renal izquierda. Apreciamos que es heterogénea con diferentes densidades debido al diferente estadio evolutivo en la que se encuentra. Con mayor densidad en el centro correspondería a la formación del coágulo y centrífugamente la sangre todavía se encuentra más fresca (y por tanto más hipodensa).

Informe tipo de un sangrado abdominal que sugiere venoso: En el seno del hematoma localizado en el espacio pararrenal posterior izquierdo, se identifica una imagen lineal hiperdensa con trayecto AP, que se hace más evidente en las fases portal y tardía, que no se modifica morfológicamente . Es sugestiva de estructura vascular probablemente venosa.