Clínica de la enfermedad
Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal en epigastrio y deterioro del nivel de conciencia.
Antecedentes Personales: Cx general por colangitis aguda, coledocolitiasis, quiste hidatídico con probable comunicación a vía biliar y estenosis ampular de origen incierto, prótesis biliar y un AAA infrarrenal no tratado.
La exploración: Hipotensión, dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio, Murphy y Blumberg negativo, sin signos de irritación peritoneal. En la analítica se evidencian signos de infección con elevación de reactantes agudos y leucocitosis.
La sospecha diagnóstica: Orienta hacia una complicación a nivel de la prótesis biliar, del quiste hidatídico o de la vía biliar.
Pruebas complementarias realizadas a su llegada a urgencias: El hemocultivo positivo para Klebsiella pneumoniae productora de BLEE. Se realiza primer TC de abdomen y pelvis.
Se decide realizar ingreso
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Se produce un empeoramiento de la clínica del paciente en el ingreso por lo que se le realiza un nuevo TC.
Principales hallazgos
Primer TC realizado al paciente (a su llegada a urgencias): Hallazgos en fase portal:
Aumento de tamaño y de luz del AAA infrarrenal con un trombo mural de 15 mm, además de crecimiento craneocaudal que se extiende a arteria ilíaca común proximal derecha. Se identifican burbujas de gas en el trombo aneurismático junto con marcados cambios inflamatorios en la grasa peritoneal, con engrosamiento de la fascia pararrenal anterior y del peritoneo parietal posterior que se extiende hasta pelvis.
Defecto de repleción parcial de vena cava inferior adyacente al aneurisma que es sugerente de trombosis, probablemente originado por compresión extrínseca del aneurisma.
El quiste hidatídico en segmento 4 es de tipo V, con calcificaciones lineales gruesas de su pared que indican que es inactivo.
Dilatación arrosariada crónica de radicales biliares izquierdos, con atrofia del LHI posiblemente por el quiste hidatídico.
Todo ello hace pensar en Infección del aneurisma infrarrenal junto con signos de inestabilidad.
Segundo TC realizado al paciente (durante el ingreso): Se identifica hematoma agudo retroperitoneal derecho que discurre por espacios pararrenal anterior y posterior, que alcanza la porción más inferior del saco aneurismático sin apreciarse extravasación de contraste.
Posible rotura de aneurisma con apreciación de hematoma retroperitoneal.
Peculariedades del paciente
Se define un aneurisma como una dilatación focal y persistente del diámetro de una arteria igual o mayor al 150% respecto a los segmentos arteriales adyacentes no afectados (1). Los aneurismas micóticos son muy poco frecuentes y suponen en torno al 1 % de todos los aneurismas (1,2). Su sintomatología es inespecífica dependiendo de la localización de la arteria afectada y caracterizándose por su rápido crecimiento, con un pronóstico fatal si no se diagnostican y tratan de forma precoz (1,2). La etiología es variada y engloba a aquellos procedentes de émbolos sépticos, arteritis microbiana, infección de aneurismas preexistentes y pseudoaneurismas postraumáticos infectados (1). Los principales agentes etiológicos son Salmonella spp., Streptococcus spp. y Staphylococcus spp. (1,2). El diagnóstico debe basarse en la sospecha clínica apoyada en técnicas de imagen y la confirmación microbiológica (2). El angio-TAC es el método diagnóstico de elección. Como datos radiológicos característicos, se encuentran la ausencia de calcificación de la pared, morfología sacular, multilobulada o excéntrica, inflamación de tejidos blandos perivasculares, presencia de gas intramural o perivascular y posible existencia de colecciones líquidas perivasculares.
La degeneración aneurismática en el contexto de la infección resulta de la destrucción focal de la pared arterial, bien directamente por acción de las enzimas bacterianas, bien indirectamente por la actividad de la proteasa sérica como consecuencia de la infiltración por neutrófilos (1).
La evolución natural conduce a la rotura aórtica o a la embolización arterial, sin que guarde relación pronóstica el diámetro del aneurisma con la posibilidad de rotura. Los aneurismas infecciosos pueden ocurrir en cualquier segmento arterial y, si bien representan un porcentaje mínimo de todos los aneurismas, son los más difíciles de tratar, ya que el cirujano vascular suele encontrarse ante un paciente comprometido con sepsis, rotura arterial y localizaciones atípicas (1). La intervención quirúrgica asociada a terapia antimicrobiana prolongada parece ser la opción terapéutica más adecuada. La duración apropiada del tratamiento no está definida. Se recomienda mantener el tratamiento durante al menos 6 semanas dada la frecuencia de recurrencias descritas, planteándose en algunos casos tratamiento supresor indefinido por vía oral (2).