Clínica de la enfermedad
Síntomas (A):
- Dolor en hipocondrio derecho (El signo de Murphy es habitual).
- Fiebre aparece con frecuencia.
- Ictericia es raro salvo si aparece Sd de Mirizzi (consiste en la compresión extrínseca del colédoco por una vesícula muy inflamada).
-Otros: naúseas, vomitos...
Analíticamente (B):
Elevación de reactantes de fase aguda como leucocitosis, elevación de PCR (superior a 3 mg/dl), enzimas hepáticas, hiperbilurribinemia (si sd de Mirizzi).
Principales hallazgos
Sin contraste IV:
- Engrosamiento mural.
- Edema de pared.
- Litiasis calcificadas.
- Estriación de la grasa.
- Distensión vesicular.
- Líquido perivesicular.
- Aumento de la densidad de bilis.
Con contraste intravenoso en fase venosa portal adicionalmemnte mejora la visualización de:
- Valora el realce mucoso de la pared: Especial interés en la colecistits gangrenosa en la que se muestra estratificada, si el realce es discontinuo entonces sugeriría perforación.
- Abcesos/colecciones.
- Valorar complicaciones como: Trombosis de la vena portal, hemorragias o aneurisma de la a. cística.
Complicaciones:
❖Colecistitis gangrenosa : Engrosamiento parietal estratificado, focal o generalizado.
❖Colecistitis hemorrágica: Hallazgos típicos de CA gangrenosa + abundante material hemático intraluminal (ecogénico sin sombra, en TC hiperdenso)
❖Colecistitis enfisematosa Gas intraluminal o parietal .
❖Perforación vesicular
❖Fístula colecistoentérica: Aerobilia en vesícula y vía biliar. Posible paso de litiasis: a píloro/duodeno: síndrome de Bouveret. A íleon: puede causar íleo biliar .
❖Síndrome de Mirizzi
* Xantulogromatosa: Oclusión de senos de Rokitansky-Aschoff → acumulación de bilis y extravasación al intersticio de la pared → reacción inflamatoria local. Se trata de un proceso activo y destructivo que condiciona una elevada morbimortalidad a diferencia que la colecistitis crónica de la cual se considera una variante. De igual forma tiene un mecanismo fisiopatológico similar a la pielonefritis xantulogromatosa (participación de histiocitos espumosos) Se trata de una inflamación heterogéna que se extiende a la pared vesicular y con adherencias locales y con posible extensión hepática. En tomografía destaca el engrosamiento parietal de la vesícula que se acompaña de captación de contraste junto con la presencia de nódulos hipoatenuados intramurales
Otros aspectos interesantes
Tradicionalmente se ha presentado como una prueba con una menor S y VPP que la ecografía debido a la imposibilIdad de valorar tanto el signo Murphy ecográfico como la menor capacidad de detección de colelitiasis. De todas formas algunas revisiones precisamente destacan lo contrario aunque todavía no se han desarrollado estudios que permitan saber en que casos puede ser planteable la TC como estudio inicial.
Peculariedades del paciente
Nuevos signos relevantes en el estudio de la colecistitis aguda por TC:
- Signo del fundus: La distensión de la vesícula provoca que el fondo vesicular sobresalga de la pared abdominal anterior presentándose como signo de alta S y E.
- Grasa perivesicular: Se ha podido observar que la inflamación de la grasa perivesicular consittuye uno de los primeros hallazgos en verse en pacientes que desarrollan colecistitis. Además parece ser un predictor de riesgo de peritonismo. Su más fácil detección por parte de la TC podría considerarse como punto a favor para la realización de dicha prueba en determinados casos.