Clínica de la enfermedad
Hemangioma hepático: El hemangioma es la lesión focal hepática más frecuente y se presenta en el 10% de la población. Son más frecuentes en mujeres jóvenes y pueden presentar crecimiento en relación con los niveles de estrógenos.
Hiperplasia nodular focal: 2ª neoplasia hepática benigna más frecuente. No existe trasformación maligna. Relación de 8:1 entre mujeres y hombres. Normalmente se trata de una lesión congénita.
Adenoma hepático: Lesión benigna, típica de mujeres en edad fértil, dependiente de estrógenos. Baja frecuencia.
Metástasis hepática: Proporción de 18:1 con respecto al tumor primario hepático. Normalmente provienen del cáncer de colon.
Hemangioma cavernoso: Segundas lesiones focales más habituales en el hígado. Consisten en grandes espacios vasculares de paredes delgadas, rellenos de sangre y separados por tabiques fibrosos.
Principales hallazgos
- Las lesiones que se realzan arterialmente son en su mayoría lesiones benignas: Adenomas, HNF, hemangiomas...pero debemos de diferenciarlos del HCC y las metástasis de tumores hipervasculares como el melanoma, el carcinoma de células renales, el carcinoma de mama, el sarcoma y los tumores neuroendocrinos (tumores de células de los islotes, carcinoides, feocromocitomas). A veces estas lesiones son muy simialres en fase arterial por lo que se considerarán metástasis hipervasculares en pacientes con un tumor primario conocido y HCC en contexto de cirrosis o HNF en mujeres jóvenes.
Los tumores hepáticos hipovasculares son más frecuentes que los hipervascualres y esto se debe a que la metástasis es la lesión maligna más frecuente de todas.
- Lesiones que tienen cicatriz: HNF, el carcinoma fibrolamelar, el colangiocarcinoma, el hemangioma (sobre todo los que son grandes) y el carcinoma hepatocelular.
- Cápsula: Adenoma, el carcinoma hepatocelular y el cistoadenoma o cistadenocarcinoma. La cápsula no se realzará en la fase arterial e incluso en la fase venosa portal será hipodensa, porque el tejido fibroso se realza muy lentamente.
Hemangioma hepático: ¡¡¡¡¡LO + IMPORTANTE PARA SU DX ES QUE SIGUE EL REALCE DE LOS VASOS EN LAS SUCESIVAS FASES CON CONTRASTE!!!.A diferencia de otras lesiones para su dx comparamos el realce con los vasos y no con el parénquima.
- SIN CONTRASTE: Lesiones sólidas bien definidas hipodensas con respecto al parénquima en sin contraste.
- CON CONTRASTE: REALCE EN ANILLO CON CAPTACIÓN CENTRIPETRA EN FASES SUCESIVAS manteniendo el realce en fases tardías. Muy importante tener encuenta que la zona que realce del hemangioma debe tener un realce similar a las arterias en fase arterial y a las venas en fase portal (= a la aorta tanto en fase arterial como venosa). También como nota importante el realce del hemangioma (la zona que realza) se producirá ya en la fase arterial, al ser una tumoración hipervascular.
Si bien el realce periférico se ha asociado como característica del hemangioma, también lo es de otras lesiones malignas. El realce periférico de tipo DISCONTINUO Y NODULAR y CENTÍPETRO.
** El hemangioma puede ser indistinguible del colangiocarcinoma por su realce periferico centripetro. El colangiocarcinoma va ser más redondeado mientras que el hemangioma suele ser más irregular.. Cuidado con los hemangiomas esclerosantes en la RM que pueden ser hipovasculares centrales en todas las fases.
Hiperplasia nodular focal:
- SIN CONTRASTE: Lesión bien definida ISO O LIGERMANETE HIPODENSA con respecto al parénquima hepático. La cicatriz, sí existe, es hipodensa.
- CON CONTRASTE: En la fase arterial se produce captación intensa (aunque por lo general menor que la aorta) y homogénea permaneciendo la cicatriz central hipodensa. Posteriormente se produce lavado progresivo del contraste por lo que en la fase portal la lesión es levemente hiperdensa o isodensa e isodensa en la fase retardada. La cicatriz central, si existe, por el contrario muestra una captación progresiva de contraste siendo hipo o isodensa en la fase portal e hiperdensa en la fase retardada, debido a ser tejido principalmente fibroso. Por último no asocia calcificaciones.
¡Es complicado en ocasiones distinguir la HNF de un carcinoma hepatocelular fibrolamelar: Esta lesión también es hipervascular. A diferencia de la HNF posee calcificaciones hasta en 70 % de las veces. El hiperrealce en fase arterial de este tumor es heterogéneo; a diferencia de la homogenidad de realce arterial de la HNF. Por el contrario, también pueden tener zonas fibrosas asociadas!.
Adenoma hepático
- SIN CONTRASTE: Isodensos con respecto al parénquima hepático. Pueden tener grasa o calcificaciones en un pequeño número de casos. En ocasione se puede apreciar componente hemorrágico asociado en el estudio sin contraste por lo que puede aparecer HIPERDENSO
- CON CONTRASTE: Captación intensa en fase arterial. En las fases portal y tardía (lavado muy rápido) los adenomas son isodensos con respecto al parénquima hepático.
Los ADENOMAS TIENE CÁPSULA FIBROSA. SE PUEDE APRECIAR EN EL 30 % DE LOS CASOS CON UN REALCE TARDÍO.
Metástasis hepática
- SIN CONTRASTE: De baja densidad bien definida.
- CON CONTRASTE: En las fases portal se aprecian mejor las hipovasculares: sobre todo las de colon. En las fases arterial se aprecian mejor las hipervasculares: melanoma, tumor neuroendocrino, pancreáticas. ** SIN REALCE SI TIENEN ALTO COMPONENTE NECRÓTICO. Metástasis de cáncer de mama pueden ser hipervasculares, se ha demostrado que el uso sistemático de imágenes de la fase arterial no presenta ninguna ventaja.
Hemangioma cavernoso
- SIN CONTRASTE: Bien delimitados e hipodensos como los vasos sin contraste
- CON CONTRASTE: Realce arterial igual que aorta realzada. Realce portal centrípetro. Lava muy tarde, debido a su flujo lento, de tal forma que en el estudio tardío permanece con realzado (esto es muy característico del hemangioma cavernoso, a diferencia del CHC).
**EL ADENOMA COMO VEMOS TIENE UN LAVADO DE CONTRASTE MÁS VELOZ QUE EN LA HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Y MÁS PARECIDA AL HCC.
¡¡¡¡¡¡Las lesiones con realce arterial son en su mayoría lesiones benignas e incluyen tumores hepáticos primarios como HNF, adenoma y pequeños hemangiomas que se llenan rápidamente con el contraste!!!!!
Otros aspectos interesantes
Peculariedades del paciente
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LOS HCC BIEN DIFERENCIADOS TENDRAN UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFÍCL CON EL ADENOMA.