Clínica de la enfermedad
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primario más frecuente malignidad del hígado, el quinto cáncer más común en los hombres, el séptimo cáncer más común en las mujeres y el segundo más importante causa de muertes relacionadas con el cáncer en el mundo
La mayoría de los CHC ocurren en hígados cirróticos , aunque ciertas poblaciones co nhepatitis B sin cirrosis también están en alto riesgo.
La TC y la RM han suplantado a la biopsia como el método preferido para diagnosticar HCC cuando las características de imagen son características.
LI-RADS v2017 proporciona criterios que definen la población en la que se puede aplicar. La población diagnóstica LI-RADS incluye pacientes adultos (es decir, mayores de 18 años) con cirrosis, pacientes con hepatitis B crónica y pacientes con HCC actual o anterior con o sin cirrosis, incluidos adultos candidatos a trasplante de hígado y receptores de trasplante de hígado.
Los pacientes pediátricos están excluidos del LI-RADS. La categoría LR-NC recientemente agregada tiene como objetivo permitir que el radiólogo aplace la designación de una categoría LI-RADS final cuando las limitaciones técnicas (es decir, la degradación u omisión de la imagen) impiden que el diagnóstico diferencial se reduzca significativamente
El crecimiento umbral, una característica principal, ahora se define como un aumento mínimo de 5 mm en el tamaño de la lesión y un aumento del tamaño del 50% o más antes o a los 6 meses o un aumento del tamaño del 100% o más después de los 6 meses. Una lesión que antes no se había visto hasta por 24 meses, pero que ahora tiene un diámetro de 10 mm o más, también se considera que tiene un umbral de crecimiento. Es imperativo realizar mediciones comparativas durante la misma fase, con la misma secuencia de imágenes y en el mismo plano en exámenes seriados siempre que sea posible.
Los criterios utilziados para la categoría LI-RADS dependen principalmente de diámetro de la lesión y la presencia de 4 características eespecíficas: - Realce en fase arteria, realce en fase venosa, presencia de cápsula y crecimiento con respecto a prueba anterior.
- LR-1: definitivamente no es cáncer (benigno)
- LR-2: probablemente no sea cáncer
- LR-3: probabilidad intermedia de HCC
- LR-4: probabilidad de HCC
- LR-5: definitivamente es HCC
- LR-M: Probablmente maligno pero no es específico de hepatocarcinoma
Principales hallazgos
Bajo la premisa que es un tumor con realce arterial intenso y lavado precoz en fase venosa.
Hallazgos principales:
- En la TC sin contraste: Masa Iso/hipodensa en un hígado cirrótico.
- Otras características: La cápsula es muy característica del HCC. En el caso de verse será hipodensa en la TC sin contraste, junto con un realce tardío. Las otras dos lesiones que característicamente presentan cápsula son el adenoma y los cistoadenocarcinomas.
- Con contraste: Velocidad 4-8 ml/S
-Fase arterial tardía a los 25-40 s (La arteria hepática y sus ramas presentan realce completo): nódulo que muestra realce heterogéneo. Se puede asociar a áreas en forma de cuña de alta atenuación en relación con alteración de la perfusión debido a la oclusión de la vena porta por un trombo tumoral y aumento del flujo arterial. Realce de tipo “no anillo” en la FA es criterio de LR-M
-Fase venosa portal a los 65-80 s (La vena porta está completamente opacificada): áreas de baja atenuación con zonas de acumulación heterogénea de contraste. Normal: “Lavado” no periférico. Lavado periférico es criterio de LR-M. Realce tipo “cápsula”. Borde liso y uniforme alrededor o en la mayor parte del hallazgo, más visible o grueso que el tejido fibroso del
parénquima adyacente-Tardía a los 5-10 mins (Venas porta, hepáticas y parénquima hepático realzan pero menos que es FVP): área de baja atenuación con respecto al parénquima hepático.
POR TANTO CRITERIOS PRINCIPALES: REALCE CAPSULAR-LAVADO NO PERIFÉRICO- CRECIMIENTO SUPERIOR AL UMBRAL- TAMAÑO DE DE LA LESIÓN- HIPERREALCE EN FASE ARTERIAL. Como criterios auxiliares de malignidad destaca: Realce tipo corona, difusión restringida, visibildiad en la eco de nódulo sólido.
LIRADS-TIV : Se puede presentar como un trombo parcial en la vena porta y sus ramas principales que parece presentar realce tras la administración de contraste iv.
En ocasiones el carcinoma hepatocelular puede ser hipovascular y no mostrar reforzamiento intenso en la fase arterial, siendo en estos casos muy importantes las fases venosas portal y venosa tardía, en donde la lesión permanece hipodensa o incluso puede presentar un comportamiento atípico con importante reforzamiento en la fase arterial y ausencia de lavado tardío.
Así mismo, puede presentarse como lesión única en 50% de los casos, multifocal en 40% y con un patrón de crecimiento difuso en menos de 10%.Con cierta frecuencia (<50% de los casos) el tumor invade las estructuras venosas, principalmente la vena porta, pero también puede extenderse a la vena cava inferior y a las venas suprahepáticas
Otros aspectos interesantes
Las lesiones caracterizadas normalemente como LR-1 y LR2 suelen corresponder a shunt arterioportal, quistes hemangiomas, pseudomasa hipertrófica y fibrosis confluente.
Correcta medición de las lesiones hepáticas: No medir en FA o DWI.
Peculariedades del paciente
Primer caso: Tumoración sólida de contornos mal definidos, localizada en el segmento 6-7 del hígado, de densidad heterogénea, hipervascular en la fase arterial e hipodensa en la fase tardía
Fase arterial
Fase portal
Fase tardía
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Segundo caso: en segmento 3 identificamos una lesión focal hiperdensa en fase arterial, de aproximadamente 17 mm, no observándose en fases posteriores, muy sugerente de hepatocarcinoma
Fase arterial
Fase portal
Fase tardía
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Video 1 y 2: fase artterial y portal de un heptocarcinoma multicéntrico
Protocolo y preparación del estudio
Protocolo: Fase arterial tardía a los 25-40 s//Tardía a los 5-10 minsFase venosa portal a los 65-80 s//