Clínica de la enfermedad
Video 1: La grasa del mesosigma muestra cambios inflamatorios. Colección líquida laminar de unos 8 mm de espesor, con presencia de una burbuja de gas.
Video 2: Engrosamiento de un segmento de colon de 3,5 cm con inflamación de la grasa adyacente y presencia de un divertículo aumentado de tamaño en la zona.
A partir de 65 años el 50% de las personas presentará diverticulosis en mayor o menor medida (favorecido por la dieta y el estreñimiento).
Consiste en una evaginación de la mucosa y submucosa a través de la pared muscular.
Síntomas y signos de la diverticulitis aguda (normalmente producida por la obstrución causada por un fecalito):
- Dolor en fosa ilíaca izquierda.
- Irritación peritoneal.
- Leucocitosis.
- Aumento de la PCR (más de 90 es un signo de gravedad).
Por estos tres síntomas se la conoce como la apendicitis izquierda.
Complicaciones más frecuentes:
- Abscesos.
- Hemorragi a(causa más frecuente de hemorragia digestiva en pacientes mayores de 65 años descartada las hemorroides).
- Fístulas.
- Perforaciones locales.
Principales hallazgos
Hallazgos más importantes:
- Engrosamiento parietal: normalmente se utiliza como cifra > 4 mm (con realce si se emplea contraste I.V.).
- Cambios inflamatorios de la grasa adyacente.
- Edema mesentérico y signo del peine (ingurgitación de los vasos mesentéricos).
- Si se perfora puede existir aire extraluminal.*
- En casos avanzados sucede abscesos o fístulas (la más frecuente es la colovesical en donde se puede apreciar aire en la vejiga).
- Si se produce peritonitis podemos observar dos patrones: peritonitis purulenta ( en la que se aprecia un realce del líquido libre peritoneal) o peritonitis fecaloidea (extravasación de material fecaloideo hacia el peritoneo observándose un patrón en miga de pan).
La diverticulitis aguda presenta rasgos comunes con el cáncer de colon. Si bien la ingurgitación de los vasos mesentéricos y la presencia de líquido en mesenterio (edema mesenterico) señala hacia diverticulitis en muchos casos no se puede descartar que la causa de la diverticulitis aguda sea un cáncer subyacente (frecuentemente se presenta con mayorr número de ganglios y una masa más circunscrita a la zona afectada). Debido a esto, normalmente tras un episodio de diverticulitis aguda se realiza una endoscopia digestiva baja para descartar que la causa sea un cáncer.
- Para estadificar la gravedad de la diverticulitis aguda se puede utillizar si se desea la escala de Hinchey en la que se destaca básicamente que una peritonitis purulenta (estadio 3) y fecaloidea (estadio 4) son criterios de cirugía urgente, los abcesos (estadio 2) mayores de 5 cm se drenan y los flemones (estadio 1) necesitan de tratamiento médico.
* Importante tener encuenta que como casi todas las diverticulitis agudas suceden en la superficie mesentérica del colon, la perforación que se produce se encuentra confinada.
* Importante tener encuenta que en muchas ocasiones no se puede distinguir entre una diverticulitis aguda y un proceso neoplásico. Datos como líquido en mesenterio y un componente inflamatorio elevado de la grasa adyacente orientan más a divertticulitis sin poder descartar la otra opción.
* La neoplasia de colon consiste en un engrosamiento asimétrico de la pared colónica pudiendo existir o no componente de partes blandas que disminuya la luz del tubo digestivo.
Otros aspectos interesantes
En cuanto a qué prueba utilizar primero ante un dolor en fosa ilíaca izquierda con sospecha de diverticulitis aguda lo habitual es la realización de una TC (sobre todo si PCR > 90 mg/l) salvo en los casos de: Persona joven, embarazadas, insuficiencia renal. En estos casos se optará primero por la ecografía.
Tener en cuenta tambíen que el peso del paciente y su colaboración afectan a la sensibilidad de la ecografía en mayor medida que en la TC.
Protocolo y preparación del estudio
La utilización de contraste oral ya no se hace de rutina y no es para nada frecuente su uso. Existen dos escuelas diferentes. Las que sugieren realizar una TC previa sin contraste por si el estudio acaba siendo normal o no se visualizan signos de complicación (ej. abscesos) o estos son pequeños (ej. microperforación)) y no es necesario administrar contraste y aquella escuela que sugiera realizar directamente un estudio con contraste en fase portal.