Clínica de la enfermedad
La podemos dividir la isquemia mesenteríca en crónica o aguda.
Crónica
Isquemia mesentérica crónica: Se produce en pacientes con factores de riesgo cardiovascular con arterioesclerosis generalizada. Se produce fuertes dolores abdominales durante y postingesta debido a la dificultad que tiene el intestino para que le llegue la sangre.
Aguda:
Isquemia mesentérica aguda oclusiva : Dentro de la isquemia mesentérica aguda la podemos dividir en causa venosa o arterial La arterial a suve la pdoemos dividir según su causa en: embólica (típico en pacientes con FA, ~20% de los pacientes han tenido epidosios previos de embolias. Al rededor de un 50% de los paceintes tienen una oclusión distal a la arteria cólica media ) y en trombótica (menos frecuente que la embólica) . La forma venosa, que constituye al rededor del 10% de los casos de isquemia mesentérica aguda, se produce habitualmente por un trombo en la vena mesentérica o de sus ramas y se produce sobre tood en pacientes con estados de hipercoagulabildad. Clínica de dolor abdominal +/- rectorragia. Corresponde al 0,1% de las consultas en urgencia. Mortalidad cercana al 60%. Cuando existe obstrucción completa durante más de 6h se produce necrosis junto con alta posibilidad de infección bacteriana
Isquemia mesenteríca aguda no oclusiva: Se da en pacientes con isquemia mesentérica crónica previa que presentan en el momento actual un deterioro de su estado general (normalmente encontrándose estos pacientes en cuidados intensivos) provocando que el bajo gasto cardíaco junto con una vasoconstricción esplácnica generalizada produzca el cuadro. Clínica igualmente de dolor abodminal y rectorragia.
Colitis isquémica: Se da en pacientes añosos con desencadenantes para que se produzca un hipoperfusión no oclusiva del colon. Antecedentes personales de : insuficiencia renal crónica, trombofilias, patologia cardiovascular... En ocasiones presentan la triada de: dolor abdominal+ diarrea + rectorragia aunque en muchos casos solamente se produce dolor abdominal. Mortalidad del 5-10%
TC con sensibilidad y especificidad entorno al 95%
Principales hallazgos
Colitis isquémica: Hallazgos similares una colitis por otras causas TC sin contraste: Frecuentemente lo que se puede apreciar es un engrosamiento de la pared del segmento de colon afectado. TC con contraste: El edema submucoso con pared mucosa hipercaptante= signo de la diana o halo de aguda o del halo. No tiene tantos cambios inflamatorios en la grasa pericolónica como en el caso de la colitis infecciosa. Además la colitis infecciosa afecta más frecuente a colon ascendente a diferencia de la isquémica.
Isquemia intestinal (mesentérica): TC sin contraste: Útil para valorar hemorragia submocosa (frecuente en la trombosis venosa mesentérica), dilatación de asas y ateroesclerosis. TC con contraste: Isquemia Arterial: Ausencia de realce en la pared (muy específico), y pared que puede estar adelgazada. Isquemia Venosa: Engrosamiento de la pared intestinal, posible signo del halo, ingurgitación de los vasos mesentéricos junto con ascitis y edema.
Principales signos comunes a la forma arterial y venosa: Dilatación de asas, hemorragia, defecto de repleción en algún vaso mesentérico (signo específico).
IMPORTANTE LA REALIZACIÓN DE UNA FASE EN VACÍO (SIN CONTRASTE ) QUE VALORE SI EL ENGROSAMIENTO MURAL SE PRODUCE POR UNA HEMORRAGIA INTRAMURAL O POR LA PRESENCIA DE EDEMA
Tener en cuenta 2 hallazgos relevantes: 1. Podemos encontrarnos ante una pared engrosada e hipercaptante tras la administración de contraste porque se haya producido REPERFUSIÓN. 2. Podemos encontrarnos frente a una pared muy hiperdensa en la fase sin contraste cuando exista infarto establecido.
En casos avanzados de isquemia se puede apreciar neumatosis (signo de los más específicos) que se traduce en la presencia de gas parietal del segmento afectado y neumatosis portal. Destacar que la neumatosis por si sola no es sinónimo de sufrimiento de asas ya que puede presentarse por causas benignas. Siempre valorar el adecuado realce parietal tras la administración de contraste.
Otros aspectos interesantes
** ¡¡Importante destacar que la isquemia intestinal se puede presentar con dilatación de asas intestinales: Distinguir la clínica de una obstrucción intestinal!! **
**¡¡ Dificultad en el diagnóstico diferencial de trombosis venosa mensentérica ( engrosamiento mural con signo de halo, asas dilatadas, ascitis, ingurgitación de los vasos mesentéricos) de una obstrucción en asa cerrada y de los hallazgos por reperfusión !!**
** ¡¡Importante diferenciar la neumatosis del signo de collar de perlas (es un signo de obstrucción intestinal) que consiste en pequeñas burbujas de gas dispuestas longitudinalmente entre las válvulas conniventes de asas de intestino delgado dilatadas y rellenas de líquido !! **
Peculariedades del paciente
Causas de neumatosis portal: Es importante saber que se trata de un signo y no una enfermedad, con lo que los síntomas asociados y los datos analíticos del paciente, serán claves en su diferenciación. Demostrándose, por ejemplo, que un aumento del acido láctico mayor 2 mmol/l se ha visto asociado a más de un 80% mortalidad, por el hecho de indicar isquemia.
Numerosas causas benignas: En concreto: La rotura de la mucosa: por úlceras pépticas, endoscopias,sondajes, traumatismos, Crohn... El aumento de la permeabilidad de la mucosa: Transplantes de riñón higado, pulmon corazón, estados de inmunosupresión. Enfermedades pulmonares: enfisema, bronquitis...
Diferenciar aerobilia de neumatosis: El gas venoso portal hepático, a diferencia de la aerobilia, se caracteriza por una localización más periférica, en forma de 1 ramas, a 2 cm de cápsula hepática , como “aire tubular” y generalmente en lóbulo 2 hepático izquierdo.
Protocolo y preparación del estudio
No usar contraste oral positivo. Incluye una TC en vacío, una fase arterial y una fase venosa.