Clínica de la enfermedad

Clínica: 

Fiebre: La mayoría de las definiciones la describen como las presencia de una temperatura mayor o igual a 38 ºC en dos tomas separadas entre 4 – 6 horas y con una diferencia de tiempo respecto de la cirugía de 4 horas. En términos generales la podemos definir como > de 38º dos días consecutivos o > de 39 °C en cualquier día posquirúrgico.

Tener en cuenta que es un síntoma bastante habitual en el postoperatorio inmediato (3 PRIMEROS DÍAS) debido al propio procedimiento quirúrgico que provoca una respuesta sistémica inflamatoria. Debemos tener en cuenta igualmente que la aparición de la fiebre según el día postoperatorio puede orientarnos sobrer la causa de dicha fiebre. De esta forma entre el 1 y 2 día orienta a atelectasia. En el caso del 2 a 3 día orienta a ITU o neumonía. De forma general entre los 3-10 días postintervención la probabilidad de que la fiebre se deba a causa infecciosa es mayor

Distensión abdominal: Es prácticamente una certeza que los pacientes sometidos a una operación quirúrgica, sobre todo abdominal, presenten una alteración del tránsito intestinal durante los primeros 5 días. Debe saltar alarma  en el caso de que se prolongue más allá del 5 día, con una frecuencia cardiaca alta, distensión abdominal llamativa, ausencia de explusión de gases o heces, naúseas o vómitos. Las causas son variadas y participan entre ellas una alteración de la motilidad intestinal y colónica, alteración de la función neuroendocrina de la pared intestinal y activación del sistema nervioso simpático.

Otra clínica: Tener en cuenta que dependiendo de la cirugía abdominal llevada a cabo podremos tener una clínica en concreto. Igualmente tenemos que valorar siempre la estabilidad hemodrinámica del paciente y resaltar la importancia de la pérdida hemática como hallazgo más relevante por la existencia de un posible sangrado abdominal.

Principales hallazgos

Signos radiológicos

 Hallazgos normales:

- Presencia de material quirúrgico. - Neumoperitoneo/gas extraperitoneal. - Aerobilia/dilatación vía biliar. - Presencia de líquido/alteración de la densidad de la grasa intraabdominal. - Ileo paralítico- Atelectasias.

1. Neumoperitoneo: Es normal hasta el día 7-10 de una cirugía abierta. Tener en cuenta que la presencia de aire es dependiente del tipo de cirugía realizada. En una laparoscopia, el aire observable en teoría debería ser en menor proporción y solamente durante los primeros 3 días del procedimiento. Igualmente, una cantidad de aire mayor a estudios previos postquirúrgicos orientaría a una perforación de víscera hueca o una dehiscencia de suturias. Debemos valorar la presencia de otros hallazgos como una aumentos del líquido y cambios inflamatorios muy llamativos para decantarnos hacia un cuadro patológico.
2.  Material quirúrgico: Debemos familiarizarnos con los materiales utilizados en las diferentes cirugías llevadas acabo en nuestro entorno hospitalario así como su visualización por técnicas de imagen. Tubos de drenaje tipo Kehr, coils, sondas nasogástricas y materiales reabsorbibles.
3. Aerobilia: Es posible apreciarla tras procedimientos como la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), colecistectomía y otros procedimientos que atañen a la vía biliar.
4. Íleo paralítico: Valorado en un primer momento mediante radiografía. Hallazgo que es normal en el contexto clínico y analítico correspondiente.
5. Otras alteraciones: Cambios postquirúrgicos casi omnnipresentes consistentes en presencia de inflamación de grasa, líquido y adenopatías reactivas (de hasta 1,5- 2 cm en eje corto ) en la situación anatómica más dañada en la cirugía.
6.  Atelectasia pulmonares: Para que sean consideradas como hallazgos normales deben ser de pequeño tamaño, en localizaciones típicas. Se puede aceptar cierto grado de  boncrograma aéreo. Es más aconsejable hablar de consolidaciones

 Hallazgos patológicos:

Existen numerosas clasificaciones para dividir las complicaciones. Las podemos dividir en generales y intrabdominales o directamente en precoces y tardías. Las precoces (<2 semanas): incluyen: fugas, infeccisosas que incluirían por ejemplo el absceso, hemorrágicas, estenosis o incluso obstrucciones mecánicas ). Las tardías (>2 semanas): Además de fugas y  obstrucciones intetinales podríamos incluir también las fístulas y estenosis de la anastomosis. Acontinuación introducimos cada una de ellas:

1. Infarto omental: Infarto de la grasa mensentérica debido a fallo en el aporte sanguíneo. En la TC se aprecia un área con uamento de la densidad difusa en el mesenterio (si estamos ante una torsión del epíplon podremos ver los vasos en forma de remolino). 
2. Absceso: Ya definido en lal entrada: Apendicitis aguda en la TC . Básicamente se define como una  colección de densidad similar o un poco superior al agua con realce periférico tras la administración de contraste. Puede asociar burbujas de aire que nos facilitarán saber que estamos ante un absceso. En otras ocasiones también presentan un nivel hidroaéreo. Cuidado con la rapidez en afirmar que las colecciones que apreciamos en los estudios postoperatorios se tratan de abscesos ya que los hallazgos son similares a los linfoceles (también se presentan como con colecciones con realce de su pared), bilomas (necesario hacer en ocsaiones una colangio RM),  urinomas (cistoTC).
3. Infección del sitio quirúrgico: Es la norma apreciar cambios postquirúrgicos en la puerta de acceso al organismo. Pueden ser superficiales si atañen al tejido celular subcutáneo y profundas si alcanzan planos fasciales y musculares. Es típico el aviso al radiólogo ante la salida de material purulento por los catéteres de drenaje aún puestos o por la propia herida quirúrgica. Básicamente se verá como colecciones acompañadas de gas subyacente a la incisión hecha. Importante distinguir de los seromas.
4. Fuga: (normalmente se trata de una complicación precoz): Se define como la salida de contenido de la luz intestinal a través de la unión quirúrgica entre dos vísceras huecas. Por orden de frecuencia en las cirugías llevadas a cabo: 1. La mayoría de las fugas se dan en cáncer de colon. 2. Ílesotomías de preotección. 3. EII. 4. Enfermedad diverticular. En el contexto de un periodo postquirúrgico esta salida de contenido intravíscera tiene su origen en que se produce una dehiscencia. El hallazgo directo (más específico) de una fuga es la visualización de contraste oral fuera de las vísceras. IMPORTANTE: es preciso recordar que normalmente al paciente le será incómodo beberse el contraste oral. Además deberá beber entorno a 100 ml de contraste (CONTRASTE YODADO ISOSMOLAR diluído al 10%), si bien es recomendable cantidades mayores si el paciente tolera el dolor. Esto hace que el paciente vaya bebiendo poco a poco el contraste y a veces la preparación para la realización de la tomografía se demore hasta 2 h desde la petición de la prueba y tras haber dado las indicaciones pertinentes.En caso de necesidad de contraste intrarrectal (en caso de que la cirugía haya sido colónica) o cisto-TC,  las cantidades deberán ser mayores: entorno a 150 ml.Otros hallazgos considerados indirectos son: Neumoperitoneo y presencia de líquido y colecciones. Ejemplos especiales de fuga las podemos encontrar tras las cirugías de páncreas, destacando la cirugía de Whipple (pancreaticoduodenetomía; extirpación de la cabeza de páncreas, duodeno, vesícula biliar y el conducto biliar). Estas fugas pueden provocar fístulas pancreáticas que pueden darse tanto a nivel gastroyeyunal, bilioentérica como pancreá-ticoentérica.  En caso de ciurgía barátrica es frecuente la fuga suele darse en la anaastomosis gastroyeyunal (es habitual realizar un estudio baritado tras este tipo de cirugías en los primeros días ).
5.  Fístulas:Suelen ser el siguiente paso evolutivo tras una fuga. Al igual que en el estudio por fugas cuando se sospecha una fístula puede ser necesario la administración de contraste oral/rectal para una mejora en el rendimiento diagnóstico. Se suele iniciar el estudio con una fase portal y después realizar otra fase con a administración de contraste oral.
6. Sangrados: Lo más destacabe y particular de un sangrado postoperatorio es su sospecha. Esto es debido a que si la sospecha es un sangrado y no una fuga, por ejemplo, NO ADMINISTRAREMOS CONTRASTE ORAL/RECTAL  
7. Isquemias intestinales que provoquen perforaciones .
8. Obstrucciones intestinales. 
9. Hematomas de pared: Se caracterizan por ser colecciones intramurales hiperdensas con una evolución en cuanto a densidad propia de la sangre (mayor hipodensidad).

DEHISCENCIA: NO HABLAR DE DEHISCENCIA SI HAY LÍQUIDO LIBRE PERO NO HAY NEUMOPERITONEO.

Otros aspectos interesantes

Especial mención hacemos a la fuga iatrogénica de la vía urinaria:  Podemos emplear tanto el uso de la TC en sus diferentes fases (VALORA LESIONES RENALES URETERALES Y VESICALES), uretrografía retrógrada (VALORA LESIONES URETERALES) o cistografía (VALORA LESIONES VESICALES).

Entrada sobre las fases en la TC  para utilizar la fase específica para examinar el riñón.

Como norma general para visualizar mejor los uréteres debemos cerciorarnos que: El paciente beba agua, administrar 250 ml de SSF antes de meter contraste. Administración de diuréticos (20 mg de furosemida, por ejemplo). Podemos utilizar un cinturón de compresión abdominal si lo permite la situación. POSICIÓN PRONO  del paciente parece mejorar también el exámen urográfico (sobre todo para ver cálices inferiores,pelvis rena y uréteres distales) aunque hay discordia en la literatura al respecto. Protocolo split-bolus siempre que se pueda.

Por norma general: 

1. Sospecha de lesión uretral: URETROGRAFÍA RETROGRADA
2. Sospecha de rotura vesical: TC de abdomen/pelvis en vacío + cisto-TC +/- fase portal
3. Sospecha de rotura de uréter: TC de abdomen/pelvis en vacío + fase excretora abdomen/pelvis +/- fase portal
4. Sospecha de fístulaer: TC de abdomen/pelvis en vacío + fase excretora o cisto-TC  +/- fase portal.

¿Como se realiza una cistografía?

Protocolo y preparación del estudio

ADMINISTRAR CONTRASTE ORAL O RECTAL SI SE SOSPECHA DE FUGA/FISTULA O LESIÓN IATROGENICA DE COLON

Informe tipo de Urgencias postquirúrgicas abdominales

 Primera imagen: perforación de víscera hueca (probable perforación de colon ascedente y/o transverso) de las características referidas en paciente retransplantado hepático

Video 1: Paciente intervenida de cáncer de colon que comienza con fiebre ha comenzado con fiebre.  

Se aprecia una colección del lecho quirúrgico con burbujas de gas en su interior que sugiere como primera posibilidad diagnóstica dehiscencia anastomótica, que tiene varios lóculos y que se encuentra en íntimo contacto con la anastomosis y la sutura de colon transverso

Video 2: Paciente intervenida de por cierre de ilestomía. Se aprecia cuadro suboclusivo de intestino delgado hasta la anastomosis ileal, probablemente secundario a adherencia/ reacción inflamatoria sin claros signos que sugieran dehiscencia de sutura.