Clínica de la enfermedad
Muchas patologías del parénquia cerebral tienen como carcterística más distintiva la presencia de realce tras la administración de contraste. A continuación se van a presentar algunas de estas enfermedades con el tipo de realce más habitual que presentan.
Para realizar un adecuado estudio tendremos que disponer de una adecuada sospecha clínica. De esta forma el protocolo se adecuará y podrá poner de manifiesto de mejor forma las características de la enfermdad sospechada. De esta forma si se sospecha una lesión de carácter vascular se realizará un AngioTC con un tiempo de adquisicion bajo. Si por el contrario se sospecha de una lesión parenquimatosa el tiempo de adquisión de imágenes será más tardío. Ejemplo:
- Si adquirimos las imágenes a los 10-15 minutos: REALCE INTERSTICIAL.
- Si adquirimos las imágenes en segundos tras la admisnitración de contraste: REALCE VASCULAR.
Principales hallazgos
Realce meníngeo (extraxial):
- Paquimeníngeo=dural-aracnoideo (duramadre y hoz cerebral, tentorio y hoz del cerebelo). Realce GRUESO liso o nodular siendo focal o difuso. CAUSAS: POSTQX, MENINGIOMAS, ENF. GRANLOMATOSAS,METASTASIS, HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL, HIGROMA-HEMATOMA SUBDURAL
- Leptomeníngeo: Consiste en la infección de aracnoides y piamadre. Los senos nasales pueden ser foco de origen de infección leptomeníngea así como la infeccion hematógena. Afectación inicial más frecuente en sitios de barrera hematoencefálica como en ventrículo-plexos coroideos. Inicialmente se produce congestion. Puede producir hidrocefalia por alojo de bacterias en senos venosos impidiendo retorno de LCR así como dilatación de cisternas basales. Puede en su desarrollo llegar a producir vasculitis con infarto asociado. El realce leptomeníngeo o pial-aracnoideo (incluye los espacios aracnoideos, los surcos y cisternas. A VECES ES DIFÍCIL DE DISTINGUIR DEL REALCE PARENQUIMATOSO GLIAL CORTICAL). Asocia como hemos comentado, alteración de la BHE con edema y daño cerebral asociado. En caso de meningitis la infección se puede extender a vasos (necrosis fibrinoide/ trombosis) y ventrículos: Puede ser de 2 tipos: Realce liso o nodular SERPIGINOSO siendo focal o difuso.. CAUSA: POSTQX MENINGITIS (salvo criptococo),CARCINOMATOSIS LEPTOMENINGEA(realce tipo grueso-nodular), ependimoma, vasculitis.
Realce parenquimatoso (intraxial):
- Giriforme o giral cortical:Que se ajusta la morfología serpenteate de las circonvoluciones. Causas: infarto ( más frecuentemente asociado a fenómeno de perfusión de lujo y el infarto venoso), convulsiones, migraña, sd de encefalopatía vascular reversible, encefalitis viral, glioblastomas y metástasis o necrosis laminar por tóxicos. MUY DIFICIL DISTINGUIR LA EXTRAVASACIÓN DE CONTRASTE DEL RESANGRADO EN ETAPAS POSTERIORES A LA REPERFUSIÓN (El TC DUAL permite hacer esta diferencia y la RM en menor medida).
- Nodular: LOCALIZACIÓN CORTICOSUBCORITCAL O PRFUNDA. Asociado a edema. Es el realce característico en metástasis, émbolo sépticos, toxoplasmosis o linfomas.
- Anillo: Es una captación períferica con centro hipocaptante: Regla Mnemotécnica DR MAGIC: Desmielinizante, Radionecrosis y hematoma evolucionado(importante ver historia previa del paciente; o si es susceptible de que hubiese habido sangrado), Metástasis (aunque no es lo más típico), Absceso, Glioblastoma, Infarto (incluye inflamatorio;tuberculoma y neurocistercosis), Contusión **En tumores la captación en anillo es gruesa e irregular, al contrario que en enfermedades desmielinizantes y abscesos en donde la cubierta es fina y regular. A demás posee una ligera captación central también; aspecto que no se da en los otros dos casos. *** Por otra parte, el absceso de forma inicial podemos apreciar unicamente una area hipodensa mal definida que solamente en etapas posteriores surge como una lesión con captación en anillo.***** El tumor de alto grado, a diferencia de otras lesiones con captación en anillo posee más edema vasogénico. Los tumores de bajo grado TIENEN PARED FINA TAMBIEN (AL REDEDOR DE 2 MM). Estos tumores suelen ser infratentoriales.
Realce periventricular:
Aumento del grosor y de la captación del interior del ventrículo. Característico de: Linfomas, astrocitomas de alto grado, ependimitis y ventriculitis.
Realce vascular: Lesiones vasculars tipo:
Aneurismas (lesiones nodulares hiperdensas), malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas.
Otros aspectos interesantes
Es habitual en estudios de control postcirugía un realce precoz junto con una muy marcada restricción de la difusión --> Isquemias irritativas es lo más probable.
Peculariedades del paciente
- Fases del absceso: Localización entre corteza y sust blanca. Primero cerebritis temprana, cerebritis tardía, desarrollo de cápsula temprana y cápsula tardía. La cápsula se compone de colágeno. La cápsula es mas degada en el aspectoque da a sustancia blanca y ventrículo. El absceso presenta mucho edema. El anillo hiperdenso en sin contraste orienta a metástasis y menos en glioma o absceso.
- Carcinomatosis: Teoria es que la paquimeninge no tiene barrera hematoencefalica--- en evolución puede extenderse por plexo coroideo o extensión directa a estructuras adyacentes. A veces mala desdiferenciación corticosucortical con hiperdensidad cortical en TC y baja densidad en FLAIR, todo ello por supuesto aumento volumen sanguineo y aparición de calcificaciones incipientes.
- ¡La afección por el Virus de Epstein-Barr puede producir meningitis y ensanchamiento de nervios(neuropatias) con comprension en sus agujeros!.
Ejemplos de encefalitis y meningoencefalitis:
- Encefalitis herpetica: Se desarrollan hipodensidades cerebrales difusas cerebrales y cerebelosas. Puede haber calcificaciones convulucionales y corticales. La hiperdensidad cortical que se desarrolla se puede deber al aumento del volumen sanguineo cerebral. Se puede ver afectación de pares craneales. Tambn puede producirse meningoencefalitis. A veces el patógeno se puede quedar alojado en el nervio trigémino. Afecta sobre todo a lobulos temporales h poco ganglios basales.
- Encefalitis por zóster: El zoster tambn puede aparecer recluido en los nervios. Puede desarrollar vasculitis granulomatosa asociada con meningoencefalitis, lo que a veces provoca infartos, sobre todo en territorio de sustancia blanca profunda. A veces afecta mucho a la sustancia blanca profunda con infarto subyacente; hay que distinguirlo en estos casos con la LMP. A veces también afecta a union blanca-gris, incluso corteza.
- Encefalitis por Epstein-Barr: meningitis asepticas, afectación de pares craneales, neuropatías..... con engrosamiento e inflamación(Hiperintensidad T2 y realce postcontraste)
Síndrome de Guillain-Barré: realce y engrosamiento de cola de caballo y raices nerviosas anteriores.