Clínica de la enfermedad
Video 1: defectos de repleción en la luz de las arterias lobar superior, media e inferior derechas, en la bifurcación de la arteria pulmonar izquierda, y arterias lobares superior e inferior izquierdas, así como para varias ramas segmentarias de estas. Compatible con TEP bilateral.
Epidemiología:
Constituye la tercera causa de síndrome cardiovascular agudo, por detrás del infarto agudo de miocardio y del ictus. Desde el punto de vista fisiopatológico, la peor consecuencia de la TEP es la generación de hipertensión arterial pulmonar, como consecuencia, el ventrículo derecho debe luchar contra la hipertensión arterial pulmonar que si se mantiene en el tiempo puede provocar fracaso cardíaco.
Causas:
Postoperatorios, trastornos de la coagulación, cáncer, trombosis venosa profunda etc.
Clínica:
Disnea (sint. más frec.) con hipoxemia, taquipnea y taquicardia. alteraciones en el ECG (S1Q3T3).
Existen escalas de predicción clínica como la Escala de Wells y Escala de Ginebra que van a determinar junto con el Dimero D el grado de probabilidad de padecer TEP y por tanto van a condicionar el manejo del paciente y las pruebas a realizarle:
- Destacamos la Escala de Wells: en la que se considera Baja probabilidad: 0-1 puntos. Intermedia: 2-6 puntos. Alta: ≥7 puntos. Los ítems que tiene en cuenta son : DX alternativo poco probable (3 pts), signos y síntomas de TEP 3 (pts), antecedentes de TEP (1,5 PTS) Inmovilización o cirugía en el último mes (1,5 pts), Frecuencia cardíaca mayor de 100 (1,5),(1) Hemoptisis (1,0) Cáncer en tratamiento (1,0).
- Dimero D positivo: Más de 500 ng/mL. Actualmente se recomienda ajustarlo por edad siguiendo la fórmula edad × 10 ng/mL. Ej : Paciente de 80 años: Positivo si Dimero D más de 800 ng/dl.
Si la Escala de Wells la probabilidad es alta directamente se hará AngioTC.
Si la Escala de Wells es baja o intermedia según el Dimero D se hará o no el AngioTC.
En paciente que se encuentre inestable hemodinámicamente y con la sospecha clínica adecuada directamente se le hará AngioTC.
Principales hallazgos
Hallazgos más importante se basa en el defecto de repleción de contraste en las arterias pulmonares:
- Localización del defecto de repleción (en qué arteria).
- Periférico-orienta a trombo crónico o central-agudo (dentro de la arteria en qué posición).
- Angulo agudo(trombo agudo) u obtuso(crónico), vasos pequeños(crónico).
- Infarto pulmonar: Formaciones triangulares periféricas. Como diagnóstico diferencial destaca el hecho de saber diferenciarlo de las atelectasias que se presentan con realce con la adminstración de contraste a diferencia del infarto pulmonar.
- Existencia o no de compliciaciones cardiovasculares.
Importante tener en cuenta la Anatomía Pulmonar a la hora de emitir el informe:
El pulmón derecho tiene tres ramas arterias lobares (superior, media e inferior, una para cada lóbulo):
• La arteria lobar superior derecha que se divide en segmentarias (anterior, apical y posterior).
• La arteria interlobar que se divide en la lobar del lóbulo medio (segmentarias medial y lateral) y en la del lóbulo inferior (primero emite una rama para el segmento apical de la base y luego la pirámide basal que se subdivide en 4 ramas segmentarias: medial, anterior, lateral y posterior).
El pulmón izquierdo sólo tiene dos arterias lobares ( superior e inferior ). No existe arteria interlobar.
• La arteria lobar superior inmediatamente se divide en dos ramas: la arteria del culmen (se subdivide en segmentarias apico-posterior y anterior) y la arteria de la língula (da ramas segmentarias superior e inferior).
• La arteria del lóbulo inferior de una primera rama segmentaria para el segmento apical de la base y luego se convierte en la pirámide basal que da 3 o 4 ramas segmentarias (antero-medial, lateral y posterior).
Otros aspectos interesantes
Protocolo de estudio: Lo más importante es conseguir una repleción de contraste suficiente en las arterias pulmonares para su correcta valoración. Mediante Bolus-tracking.
ROI en aorta pulmonar
La adquisición de las imágnes se realiza caudocraneal. Con el fin de eliminar el artefacto por acumulación de contraste en la vena cava superior, se recomienda administrar suero salino tras la dosis de contraste. Cada vez más se hace la adquisición en espiración.
Normalmente se administran 60-80 mL de contraste yodado no iónico a una velocidad de inyección de 4-5 mL/s, aunque esto depende mucho de las características del paciente como el peso, talla.
Se considera que la densidad intraluminal mínima debe ser 93 UH para distinguir trombos agudos y de 211 UH para detectar trombo crónico.