Clínica de la enfermedad
Primero en incidencia y mortalidad por cáncer a nivel mundial. El adenocarcinoma es el más frecuente en la actualidad y es de localización preferentemente periférica. El tumor epidermoide el segundo en frecuencia provoca síndrome de Pancoast como característica distintiva. El microcítico se asocia a síndrome de la vena cava superior. Según localización: Tumores centrales: son el microcítico y el epidermoide. Perifericos son el anaplásico y el adenocarcinioma (asocia derrame y sobre cicatrices).
Técnica diagnóstica: TCMD de tórax y abdomen con CIV en apnea con resolución espacial isotrópica.
TUMORES CENTRALES (CARCINOMA EPIDERMOIDE Y EL DE CÉLULAS PEQUEÑAS) se caracterizan por ser lesiones sólidas endobronquiales o/y que aumentan el tamaño hiliar. Producen un engrosamiento focal de la pared bronquial provocando estenosis, pudiendo condicionar pérdida de volumen y/o atelectasias. En otras ocasiones como el tumor de Pancoast con engrosamientos apicales irregulares. El microcítico se suele asociar a síndrome de la vena cava superior.
TUMORES PERIFÉRICOS (ADENOCARCINOMA Y ANAPLÁSICO ) se observan como nódulos o masa pulmonares de morfología variable, espiculados, sólidos o subsólidos que pueden presentar calcificaciones y cavitaciones. En ocasiones no se presentan como masas y en cambio son como consolidaciones en vídrio deslustrado con broncograma aéreo. Alta afectación de estructuras de pared torácica como costillas.
*** TUMOR DE PANCOAST SE PUEDE PRESENTAR COMO ENGROSAMIENTOS APICALES IRREGULARES.
Principales hallazgos
CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDAD:
- TAMAÑO MENOR DE 2 CM.
- COMPONENTE GRASA MUY IMPORTANTE.
- BIEN DEFINIDO.
- CALCIFICACIÓN: TOTAL- CENTRAL- LINEAL EN PALOMITA DE MAIZ.
NÓDULOS DE ALTA PROBABILIDAD BENIGNOS: NODULOS CISURALES Y AQUELLOS NODULOS CON COLA COMUNICANTE CON LA PLEURA Y MUY CERCA DE ELLA.
CARACTERÍSTICAS DE MALIGNIDAD:
- REALCE DE LA LESIÓN DE 25 UH O MÁS con lavado entre 5 y 31 UH// un realce de la lesión de menos de 25 UH o una captación de > de 25 UH asociado a un lavado de >31 UH o captación de > de 25 UH asociado a captación persistente también se consiferan signos de benignidad.
- EN VÍDRIO DESLUSTRADO; TÍPICAMENTE PSEUDONODULAR.
- BORDES ESPICULADOS.
- MÁRGENES IRREGULARES: ÍNDICAN MALIGNIDAD EN EL 90% D ELOS CASOS; Si son lisos pueden ser benignos o malignos.
- TAMAÑO MAYOR DE 2 CMS Y EL TIEMPO EN DOBLAR SU VOLUMEN
- CAVITADOS: sobre todo si la pared de la cavitación es mayor a 1,5 cm.
- CALCIFICACIONES HETEROGÉNEAS.
- Componente quístico asociado.
- Valorar la patología bronquial: el engrosamiento bronquial como hallazgo de infiltración/inflamación. El engrosamiento focal está más en relación con malignidad. Por otra parte la estenosis por la masas extrínseca o la masas endobronquiales.
- NÓDULOS MAMARIOS INTERNOS, PARACARDÍACOS Y PARAVERTEBRALES NO SUELEN VERSE EN PERSONAS SANAS.
**** DIFICULTAD DEL TC PARA LA VALORACIÓN DE LA INVASIÓN DE LA PLEURAL PARIETAL. Normalmente el criterio de afectación pleural es cuando existe un contacto con la pleura de más de 3 cms angulo obtuso con respecto a la pared torácica, engrosamiento pleural o pérdida de plano graso de clivaje
*****LOS QUE SE VEN EL TAC COMO VIDRIO DESLUSTRADO SUELEN SER ADENOARCINOMAS O TUMORES NEUROENDOCRINOS.******
******Diferencia con atelectasia: Realza más que la masa que produce la atelectasia!!!!!!
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Otras masas torácicas:
La enfermedad de Hodking: se suele presentar como adenopatías en el espacio prevascular aumentadas de tamaño de forma aislada. La diferencia con la sarcoidosis es que esta última es bilateral simétrica.
Timoma: En espacio prevascular, sustituyendo la clásica punta de flecha del timo por una masa de partes blandas. Puede acompañarse dicha masa de calcio o degeneración quística. Las masas tímicas suelen ser indistinguibles entre sí (timoma, carcinoma tímico, hiperplasia tímica...).
Quiste broncogénico: Atenuación por lo general en torno a 0 UH. De localización habitual en espacio subcarinal. Pueden tener alguna calcificación de pared. SON PRÁCTICAMENTE INDISTINGUIBLES DE LOS QUISTES ESOFÁGICOS POR DUPLICACIÓN.
Neurofibroma: Afectan tanto a nervios ganglios simpáticos como a células paraganglionares. Su localización habitual es paraganglionar.
Secuestro pulmonar (todos se presentan con alteración del aporte sanguíneo, co narteria nutricia desde aorta tóracica o abdominal, no desde arteria bronquial o pulmonar): Cuando los secuestros pulmonares se presentan de aspecto sólido, dicho aspecto se da tanto en el secuestro pulmonar intralobular (tanto de de aspecto quístico,radiotransparente o sólido) como el extralobular (de aspecto sólido casi siempre), su diagnóstico diferencial con un tumor pulmonar puede ser difícil.
- Los secuestros pulmonares intralobulares radiotransparentes no se confunden con tumores
Hamartoma: Calcificación grosera con típica forma en palomita de maiz es lo más específico pero lo más infrecuente en los hamartomas. Lo más frecuente (al rededor del 50 %) es que se presenten como lesiones sólidas de alto contenido graso o por tener ambos componentes (grasa y calcio).
Atelectasia redondeada: De morfología redondeada, dispuesta junto a la superficie pleural y asociada a patología pleural como engrosamiento pleural o derrame. Suelen presentar bandas lineales que irradian desde la masa hacia el tejido adyacente en relación con vasos y no con tejido fibrótico. Su realce intenso orienta a que se piense en atelectasia.
Masas blandas con signo del halo y del creciente aéreo: El signo del halo que es una zona de una ligera atenuación rodeando a la lesión es un signo poco específico. Se peude dar tanto en tumores como en la aspergilosis. Por el contrario el signo del creciente aéreo, que en este caso es un menisco de aire rodeando unalesión cavitada si es más específico de proceso infeccioso, en concreto de patología fúngica como en el micetoma/aspergilosis.
Metástasis: Suelen ser característicamente redondeadas y bien definidas. Se puede apreciar en muchos casos el vaso nutricio que las alimenta. Un área en vidrio deslustrado a su alrededor es indicativo de hemorragia perilesional. Se distribuyen muy amenudo periféricamente.
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Otras hallazgos visualizados normalmente en un estudio por sospecha de neoplasia pulmonar:
Enfisema: El centrolobulillar es el típico de fumadores y se da más en LLSS. Por el contrario el panlobulillar es típico de de aquellos pacientes con déficit de alfa-tripsina. Tanto el enfisema paraseptal como el bulloso se da más en pacientes jóvenes (este último se asocia al paraseptal).
Diseminación linfática vs hematógena: La linfática: engrosamiento interlobulillar + aumento de los ganglios + engrosamiento peribronquial. Hematógena: nódulos esparcidos sin un claro predomino regional + nódulos de gran tamño y bilaterales.
Otros aspectos interesantes
- SI VEMOS SOSPECHA DE CÁNCER EN UNA RADIOGRAFIA:
1 EVALUAMOS RIESGO DE CÁNCER Y DEPENDE DEL TAMAÑO: SI ES MAYOR DE 1 CM DEBEMOS HACER UNA TAC. SI ES MENOR DE 1 CM HACER TAC SI ES ALTA SOSPECHA.
- INDISPENSABLE LA REALIZACIÓN DE UN PET TAC PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTADIAJE DE LA "N"
- El estadiaje mediastínico invasivo consiste en realizar broncoscopias, EBUS, o biopsias transtoracicas
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Diferencias entre atelectasias-consolidaciones-masas pulmonares:
- BRONCOGRAMA: Atelectasias: Tienen aire en su interior (broncograma) hasta que se reabsorve todo el aire. Consolidación si aunque si tiene los bronquios llenos de pus o moco no y la masa no.
- Intensidad de CAPTACIÓN de forma general : ATELECTASIA>consolidación>tumor
- Homogeneidad en captacion: Atelectasia altamente homogéna>consolidación variable sobre todo si tiene pus en su interior. Captación variable en tumor.
- Forma: Regular:Atelectasia. Irregular: Consolidación y masa.
*** Consolidación con necrosis dentro ; ¿duda de si existe masa dentro?--- depende de si tras administrar contraste realce centro, si realza es masa y si no es absceso.
Peculariedades del paciente
Valoración de la respuesta a tratamiento:
- CRITERIOS RECIST: MÉTODO ESTANDARIZADO PARA LA VALORACIÓN DE LA RESPUESTA TUMORAL AL TRATAMIENTO.
- EXISTE TAMBIEN EL PERCIST, BASTANTE SIMILAR, PERO UTILIZANDO EL PET.
- CRITERIOS DE RESPUESTA INMUNOTERÁPICA (irRC): Características especiales porque pueden sugerir pseudo-progresión.