Clínica de la enfermedad
Patrones habituales en el TC de tórax y algunos consejos:
Anatomía: El lóbulo pulmonar secundario, de MORFOLOGÍA POLIÉDRICA, es la unidad fundamental de la estructura pulmonar, definida como la parte más pequeña del pulmón rodeada por septos de tejido conectivo.
- Cada lóbulo pulmonar secundario tiene entre 3-12 acinos.
- Los lóbulos pulmonares secundarios están separados entre sí por los SEPTOS INTERLOBULILLARES. No se identifican en la TC a no ser que estén engrosados. En enfermedades intersticiales es muy frecuente su engrosamiento(por fibrosis, líquido intersticial, infiltración septal...).
Principales hallazgos
- "Árbol en brote": Micronódulos centrolobulillares + bronquios engrosados + ténues áreas en vidrio deslustrado. Típico de la enfermedad aérea de vía pequeña. REPRESENTA UNA DISEMINACIÓN ENDOBRONQUIAL DE LA INFECCIÓN.
- "Vidrio deslustrado": Todo aquello que produce ocupación bronquial provoca un patrón de este tipo; por ejemplo edema alveolar o sangre. Se define como un tenue aumento de la densidad pulmonar de distribución a menudo geográfica, que no borra las estructuras vasculares adyacentes. La consolidación a diferencia del patrón en vidrio deslustrado borra las estructuras vasculares adyacentes pudiendo acompañarse de broncograma aéreo. Si la pared posterior membranosa de la tráquea se arquea hacia delante, la exploración se ha realizado en espiración y la atenuación pulmonar aumentará--> no es patológico.
- "En empedrado": Consiste la superposición de un patrón en vidrio deslustrado más la presencia de un engrosamiento septal inter e intralobulillar. Antes se pensaba propio de la proteinosis alveolar pero es un hallazgo no específico que se puede ver en una serie de condiciones. Ej: Toxicidad por fármacos, SDRA, proteinosis alveolar, neumonitis criptogenética, NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA.
- "En mosaico": Áreas alternantes de alta y baja atenuación. Hallazgo inespecífico que se puede deber a múltiples causas: 1. mosaico por alteración de la perfusión: HTP por ejemplo. 2. Secundario a obstrucción de las vías respiratorias: ejemplo bronquictasias, bronquiolitis obliterante... 3. IC.
- "Panal de abeja": Espacios quísticos causados por destrucción del parénquima asociado a engrosamiento de tabique grueso. HABLAR DE PANALIZACIÓN ES "SINÓNIMO" DE PROCESO FIBRÓTICO-TENER PRECAUCIÓN POR TANTO. Ejemplo: NIU , sarcoidosis pulmonar , histiocitosis de células de Langerhans pulmonar.
- Patrones intersticiales: Decir que los alveolos se agrupan en acinos, cada acino está rodeado de septos interlobulillares . Si está aumentado el septo que los separa tendremos este patrón 1. Reticular (dividido a su vez en line, regular o panalización): Causas: ICC, Neumonía intersticial, carcinomatosis linfántica, fármacos. 2. Nodular (centrolobulillar, aleatorio o perilinfático): Sarcoidosis, metástasis, TB. 3. De alta atenuación: vidrio deslustrado. 4 De baja atenuación: Enfisema, peneumatoceles, neumonía intersticial.
- Engrosamiento de septos intralobulillares: Fina trama reticular que se extiende desde las estructuras peribroncovasculares del centro del lobulillo hasta los septos interlobulares, clásicamente denominada «en tela de araña»
- El enfisema pulmonar: Se diferencia del panel de abeja a que existe destrucción de la pared alveolar con aumento anormal permanente de los espacios aéreos distales. NO asocia engrosamiento septal evidente.
- Bulla: es como enfisema (= destrucción de parénquima pulmonar) pero con pared mayor de 1 cm. Enfisema centrolobulillar: tipico de los fumadores, de predmonio en ápices.//
- Quiste aéreo: Diferencia con enfisema en que tiene pared más definida. La medición del bazo en plano AP también lo podemos poner si es significativo como esplenomegalia.
- Engrosamiento de septos interlobulillares: El engrosamiento septal puede resultar de la presencia de fibrosis, líquido intersticial e infiltración septal por células u otro material. Lo NORMAL es que las patologías pulmonares originen un ENGROSAMIENTO LISO del septo interlobulillar. En el caso de que sea irregualr orienta más a fibrosis intersticial o en la linfangitis carcinomatosa.
- El patrón reticular representa el engrosamiento del intersticio intralobular presente en el interior del lóbulo pulmonar secundario. Aunque suele ser un hallazgo frecuente en las NIU tambien se puede dar en las NINE y es un hallazgo propio de fibrosis.
- El patrón reticulonodular: combinación de nódulos y engrosamiento de los septos interlobulares
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Nota: Para saber si esta respirado o no un estudio de tc toraxico: Si la traquea esta redonda esta inspirado, bueno para valoración. Si está espirado, por regla general, siempre que no sea lo indicada para ese estudio, es de peor calidad para la valoraacion; vemos traquea como abombada.
Nota: La utilización del Mip para valorar el atrapamiento aéreo y el estudio realizado en espiración.
Otros aspectos interesantes
Patología habitual:
- Insufiencia cardíaca: Patrón intersticial con líneas B de Kerley (edema intersticial), pequeño derrame, cardiomegalia y redistribución vascular pero en el edema agudo del pulmón es un patrón alveolar en alas de mariposa.
- IC cardíaca leve: edema intersticial con engrosamiento peribroncovascular con lineas b de kerley, engrosamientos peribronquiales y pequeño derrame.
- IC cardíaca severa: veremos un edema alveolar con consolidaciones alveolares, vidrios deslustrados, derrame pleurales moderados, condensaciones alveolares. Vidrio deslustrado” asociadas a engrosamiento septal, todo ello con una distribución predominantemente periférica y en zonas declives asociado a derrame pleural. HALLAZGOS QUE SON SIMILARES A LA NEUMONITIS EOSINOFÍLICA.
En la placa de tórax: GRADO 1 REDISTRIBUCIÓN VASCULAR: Inversión de la distribución vascular estando ahora más hacia campos superiores, cardiomegalia. GRADO 2: EDEMA INTERSTICIAL= EXTRAVASACIÓN DE LÍQUIDO HACIA EL INTERSTICIO PERIBRONQUIAL, SON LAS LÍNEAS A y B de Kerley (ENGROSAMIENTOS INTERLOBULILLARES)+ Engrosamiento cisural + BORRAMIENTO PERIHILIAR por líquido + derrame pleural. Grado 3: Edema pulmonar alveolar: opacidades confluentes o mal definidas, con oscurecimiento de los vasos (consolidaciones) y nódulos acinares. A veces en ALA DE MARIPOSA.
****Signos indirectos: Por ejemplo NO OPACIFICACIÓN DE LA AORTA EN UN ESTUDIO DE TEP, REFLUJO MUY PRONUNCIADO DE CONTRASTE HACIA LA VENA CAVA INFERIOR EN UN ESTUDIO DE TEP .
- EPOC: En la RX DE TÓRAX los hallazgos no son específicos e incluyen aumento de las marcas broncovasculares y cardiomegalia . Tipo Enfisema: Disminución de la densidad por aire en pulmon. Aplanamiento en diafragmas. Pulmones alargados.El enfisema se manifiesta como hiperinsuflación pulmonar con hemidiafragmas aplanados, corazón pequeño y posibles cambios ampollosos. En la radiografía lateral, se puede visualizar un " tórax en tonel " con un diámetro anteroposterior ensanchado. El signo de la " tráquea en vaina de sable ". Tipo bronquitis: RX NORMAL o con engrosamiento bronquial. Si está avanzada la enfermedad podemos ver: OPACIDADES EN VIA DE TREN (ENGROSAMIENTO BRONQUIAL). OPACIDADES EN ANILO (aumento de la opacidad de tipo intersticial).1 También se pueden apreciar bronquiectasias.
- ASMA: DX clínico!!!! RADIOGRAFIA COMPLETAMENTE NORMAL: Puede traducirse en hiperinsuflacion.
-SARCOIDOSIS:Lo más característico son los granulomasa no caseificantes. Numerosas adenopatías pequeñas y redondas, “En vidrio deslustrado”, nódulos de localización subpleural y perivascular, engrosamiento irregular de los ejes peribroncovasculares y engrosamiento de los septos interlobulillares. Ocasionalmente, al coalescer numerosos granulomas no caseificantes se presentan como masas o consolidaciones múltiples.
- SDRA: Este proceso puede relacionarse con múltiples patologías como infección por inhalación,aspiración de sustancias irritantes, pancreatitis y traumas. Zonas de consolidación y de “vidrio deslustrado”. Suele asociar derrame pleural y broncograma aéreo.
- Silicosis: Nódulos pequeños , que pueden calcificar de localización centrolobulillar en lóbulos superiores. Pueden coalecer dando lugar a conglomerados/masas.
- TUBERCULOSIS (Patrones más típicos): Tuberculosis primaria: apex- consolidación. Rara la cavitación. Si existe curación podemos ver complejos de calcio distribuidos por el pulmón (complejos de Ranke) // Postprimaria (secundaria=reactivación) : consolidación- frecuente la cavitación.. mas apical//Resuelta: reducción de volumen pulmonar con focos calcifacados sobre todo en apex.// Miliar: Puede ser tanto primaria como postprimaria. Patron reticulonodular distribuido por todo el parneuima.
- Derrame pericárdico: pequeño (< 1 cm), moderado (1-2 cm) y grave (> 2 cm). De forma general: los derrames transudativos suelen medir < 10 UH y los derrames exudativos entre 20 y 40 UH. Los derrames pericárdicos hemorrágicos suelen medir entre 40 y 60 UH.
- Taponamiento cardíaco: Derrame + cava superior/aorta > 1 + aumento de calibre de las suprahepáticas y acigos + septo interventricular de morfología sigmoidea + aplanamiento de la pared del ventrículo derecho + reflujo de contraste.
- Quiste aéreo: Diferencia con enfisema en que tiene pared más definida.
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Neumonías:
- Neumonía aspirativa: Normalmente presentada en forma de consolidaciones asociado a un patrón en árbol en brote. En ocasiones se puede ver asociado el taponamiento por material de la vía bronquial. También puede presentar asociado atelectasias y consolidaciones. Si persiste en el tiempo puede evolucionar a la formación de abscesos.
Consolidaciones alveolares en ambos lóbulos inferiores de distribución posterobasal que asocian nódulos de distribución en árbol en brote.
- Covid : Patrón en vidrio deslustrado con tendencia periférica es el estadio evolutivo de esta enfermedad habitualmente encontrado en los estudios de urgencia por disnea debido a esta causa.
- Neumonía necrotizante: Múltiples cavidades pequeñas o microabscesos dentro de una consolidación que se manifiesta como áreas radiolucentes.
- Neumonía rádica: Signo del halo : consolidación pulmonar rodeada de opacidades en vidrio deslustrado/////////////Signo de halo invertido : opacidades en vidrio esmerilado rodeadas por un área de consolidación en forma de media luna o circunferencial/////////////////////Las características adicionales que a veces se ven incluyen: patrón similar a un nódulo , tienden a resolverse o fusionarse. Apariciones de árboles en brote, debe considerarse el diferencial con infección superpuesta, el engrosamiento septal puede ocurrir más tarde con las opacidades alveolares produciendo un patrón de " pavimento loco ", derrame pleural ipsolateral, atelectasia,necrosis pulmonar : rara.
- Bronconeumonía= Neumonía multilobar: Observamos distribución difusa de condensacione alveolares que se encuentran en más de un lóbulo. No suele estar asociado a derrame pleural.
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- Hemorragia alveolar: Consolidaciones difusas en vidrio deslustrado junto con nodulos centrolobulillares. Simula edema cardiogenico sin engrosamiento de septos ni lineas B de Kerley por tanto.
- Pericarditis: Engrosamiento pericárdico (> 4 mm) y realce.
- Cavitación: En el seno de una neumonía se puede producir el proceso de cavitación que se diferencia en 3 tipos: Absceso: masa redondeada con pared gruesa e irregular que contiene nivel líquido-líquido. Neumonía necrotizante: Múltiples cavidades pequeñas o microabscesos dentro de una consolidación (cuidado, no confundir con neumonía normal en pulmón enfisematoso. LAS NEUMONÍAS NECROTIZANTES SE PUEDEN COMPLICAR CON TROMBOSIS) Fístula broncopulmonar: Clásicamente se manifiesta como un hidroneumotórax o con áreas focales de densidad que comunican con empiema.
- Empiema: Signo de la pleura escindida hiperdensa. Si vemos dentro de él aire puede ser por fístula broncogénica o por hidroneumotórax.
- Linfangitis carcinomatosa: Engrosamiento interlobulillar + engrosamiento del intersticio broncovascular +/- vidriodeslustrado +/- la presencia de nodulillos centrales (por prominencia del haz broncovascular).
- Mediastinitis: Signos: Líquido en forma de colecciones (a parte de derrame pleural) y gas., consolidaciones pulmonares.
- En ocasiones la mediastinitis puede venir de una ostemielitis de algun hueso (destrucción cortical, aumento de la densidad adyacente).
Se considera necrotizante si proviene de un origen odontogénico/orofarigeo/cervical. Sus rutas de diseminación son la ruta pretraqueal al mediastino anterior ,la ruta faringea lateral al mediastino medio y la ruta rertrofaringea-retrovisceral al mediastino posterior destacando esta última porque en ella se encuentra el espacio peligroso que se encuentra posterior al espacio retrofaringeo y esta separado por la fascia alar que se extiende desde la base del cráneo hasta el diafragma y proporciona una vía hacia el mediastino posterior y espacios pleurales.
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- Diferenciación atelectasia vs condensación pulmonar:
1.PRINCIPAL CARACTERÍSTICA DE LAS ATELECTASIAS ES LA PÉRDIDA DE VOLUMEN DEL PULMÓN. Las atelectasias suelen presentar con bordes mejor definidos mientras que las condensaciones son irregulares
2. Tanto la condensación como la atelectasia puede tener BRONCOGRAMA AÉREO (La atelectasia lo presenta sobre todo cuando es de gran tamaño) .
3. LOS SIGNOS INDIRECTOS (expansión compensatoria del pulmón circundante o contralateral, desplazamiento del corazón, mediastino, tráquea e hilio o elevación del diafragma) de las atelectasias no son visibles en la mayoría de las veces. Muchas veces aunque las atelectasias sean lobares no desplazan diafragma ni bronquios porque para que suceda esto debe afectarse a prácticamente todo el pulmón.
- ¡¡¡¡ EL PULMÓN ATELECTASIADO DEBE REALZAR HOMOGENEAMENTE; SI REALZA DE FORMA HETEROGÉNEA PORDEMOS PENSAR EN PATOLOGÍA DEL PULMÓN ATELECTASIADO COMO QUE SE ESTÉ INFECTANDO O QUE HAYA ZONAS DE NECROSIS ASOCIADAS ¡¡¡
- Boerhaave: Perforación transmural por esfuerzo violento. Rotura se localiza con mayor frecuencia en la pared posterior izquierda.. PROTOCOLO: TC con contraste IV o gastrografin diluido. HALLAZGOS: ENGROSAMIENTO DEL ESOFAGO, COLECCIONES DE AIRE PERIESOFAGICO, NEUMOMEDIASTINO, COLECCIONES DE LIQUIDO, DERRAME PLEURAL.
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- Distribución anatómica de los nódulos 🡪 Dato morfológico de más valor para diagnóstico diferencial:
- Distribución perilinfática: Sobre todo son nodulillos subpleurales pericisurales!!!!Micronódulos en intersticio perihiliar y peribroncovascular, septos interlobulillares, región subpleural y cisural e intersticio centrolobulillar peribroncovascular (regiones todas ellas ricas en vascularización linfática).
- Distribución centrolobulillar:SIN AFECTAR A PLEURA!!CASI SIEMPRE INDICAN BRONQUIOLITIS (cuando no es por infección es granulomatosis o tumoral) Micronódulos en relación con estructuras del centro del lobulillo pulmonar secundario, típicamente a nivel perivascular. Distancia frecuente (5-10 mm) de septos interlobulillares, superficies pleurales y cisuras.Contornos mal delimitados, especialmente si localización intraalveolar. Diagnóstico diferencial según densidad (‘en vidrio deslustrado’ o de partes blandas) y distribución global.
Patrón nodulillar con morfología ‘en árbol en brote’ (amplio diagnóstico diferencial).
- Distribución al azar: Entidades asociadas a diseminación hematógena con afectación pulmonar (tuberculosis miliar, algunas infecciones fúngicas, metástasis, etcétera).
Presentación F como micronódulos de contornos bien delimitados y densidad partes blandas, con distribución F bilateral y simétrica.
Peculariedades del paciente
Neumonías intersticiales idiopáticas incluyen:
- Neumonía intersticial aguda (NIU): Causas: Enfermedades reumatológicas, SIDA, Radiación, Enfermedades del tejido conectivo.
- Neumonía en organización criptogenética (NOC)
- Neumonía intersticial descamativa (NID)
- Neumonía intersticial linfoide (NIL)
- Neumonía intersticial aguda (NIA): Unica de las neumonías intersticiales de curso agudo; síndrome de Hamman-Rich
- NIU (patrón de fibrosis pulmonar idiopática (FPI)): De predomino bilateral en lóbulos inferiores subpleural/periférico. Criterios diagnósticos de TCAR para el patrón habitual de NIU (2018): En panel de abeja +/-Puede asociar bronquiectasias +/- anomalías reticulares (todo ello de predominio subpleural en bases). Si no tenemos panal de abeja y tenemos los signos anteriores junto con vidrio esmerilado y en la misma localización anterior estaríamos ante un patrón probable. Muy característico también la presencia de osificación pulmonar.
- NINE (neumonía intersticial no específica): “vidrio deslustrado” y un patrón reticular fino en las porciones basales de los pulmones; las zonas de atenuación en “vidrio deslustrado” pueden ser el único hallazgo presente en un tercio de los pacientes. La panalización se demuestra en el 27 %. MUY CARACTERÍSTICO ES EL RESPETO SUBPLEURAL
NIU: Distribución predominantemente subpleural y basal. Distribución heterogénea. Patrón reticular. Patrón en panal con o sin bronquiectasias por tracción.
PROBABLE NIU: Distribución predominantemente subpleural y basal. Distribución frecuentemente heterogénea Patrón reticular con bronquiectasias de tracción o bronquioloectasias Puede tener leve patrón en vidrio deslustrado.
PATRÓN NIU INDETERMINADO: Distribución predominantemente subpleural y basal. Tenúe reticulación, leve vidrio deslustrado o distorsión(patrónNIU inicial). Hallazgos TCAR que no sugieran una etiología específica.
- NIA: Características similares SDRA. Vidrio esmerilado + bronquiectasias por tracción + consolidaciones alveolares. En ocasiones puede presentar engrosamiento septal dado lugar a un patrón en empedrado. De predomino en lóbulos inferiores, bilateral y simétrico.
- NOC: Se presenta habitualmente como condensaciones alveolares periféricas subpleurales bilaterales simétricas, a veces conformando masas y que se puede asociar a vidrio deslustrado. A veces se puede observar el sgino del hao inverso que se caracteriza por opacidades redondeadas con una zona central de densidad en ”vidrio deslustrado“
rodeada por una zona de mayor densidad.
- Neumonitis por hipersensibilidad=alveolitis alérgica extrínseca: múltiples nódulos de pequeño tamaño y una densidad en “vidrio deslustrado” que adoptan una localización centrolobulillar. De predomino en lóbulos inferiores-medios.
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